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入院记录补充诊断书写规范
入院记录
的
补充诊断
答:
补充诊断时应书写在原诊断的左下方并签上姓名和诊断时间
。1)
入院后的各种告知书要按时、准确、完全
。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。2)死亡讨论记录要认真讨论和书写,不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并有...
入院记录
的
补充诊断
答:
入院是初步诊断,接着是入院诊断,其次是修正诊断
,如初步诊断与入院诊断一致,即初步诊断有主治以上医师签字,即初步诊断自动认定为入院诊断。如有增加或修改诊断,则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限...
病程
记录补充诊断书写
方式怎么写
答:
1、首先,“修正诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。2、其次
,医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。3、最后,修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。
补充诊断书写
时间
要求
答:
补充诊断有48小时的时间限制,上级医师必须在48小时内对患者进行补充诊断
,可以有效降低漏诊、误诊风险,防止用药错误。入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。书写内容:包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、体格检查(专科情况)、辅助检查、...
病历
书写规范
答:
(2)
各项记录必须按规定认真书写
,
要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补
。(3)简化字应按国务院公布的规定书写,不得杜撰,避免错别字。(4)疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类(ICD——9)书写。译名应以人民卫生出版社出版的汉医学...
诊断
的
书写
格式及种类
答:
单纯性慢性贫血营养性贫血•初步
诊断入院
时诊断一律
书写
“初步诊断”。位于住院病历或
入院记录
末叶中线右侧。•
入院诊断
住院后主治(上级)医师第一次诊查病人所确定的诊断为“入院诊断”。写在初步诊断的下方,并注明日期。如住院病历或入院记录系主治医师书写,则可直接写“入院诊断”...
病例的
书写规范
要求
答:
5、度量衡单位均用法定计量单位,
书写
时一律采用国际符号。6、日期和时间
写作
举例1989.7.30.4或5pm。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、
记录
单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历
诊断
必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2...
再次或多次
入院记录书写
时的
要求
有哪些
答:
2、日常病程
记录
:对病危患者应当根据病情变化随时
书写
病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。3、主治医师首次查房记录应当于患者
入院
48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、
补充
的病史和体征、
诊断
...
修正
诊断
有时间限制么
答:
有。
入院
3天内包括3天有新的修正诊断和
补充诊断
应
写
在初步诊断的后面。超过3天的不须写,但要写在出院诊断就可,由此判断有时间限制。凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、确定诊断不完善或不符合,上级医师应作出“修正诊断”。修正诊断:在初步诊断上给予必要治疗。通过临床实践将原有诊断进行修正、完善...
2010病历
书写规范
中(
入院记录
)
入院诊断
不全时,应该用
补充诊断
还是修正诊 ...
答:
补充诊断
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3
4
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