第1个回答 2020-07-05
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS），是强直（Ankylos）与脊柱炎（Spondylitis）两个词的结合，为自身免疫异常造成的慢性炎性风湿病，以侵犯脊柱关节及附近肌腱、韧带等软组织为主。强直性脊柱炎是常见的自身免疫性疾病，临床主要表现为：腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。5月6日为“世界强直性脊柱炎日”，让我们来看一看，为什么AS患者的治疗要强调“争分夺秒”呢？
很多人对慢性病的感觉都是病程绵延悠长，疾病表现反反复复，即使治疗，结局也无法逆转，因此经常对医嘱采取一个“讨价还价”的心态。另外，很多疾病在发病初始都需要一个调节生活方式的阶段，往往让许多患者产生“拖拖看”的侥幸心理。AS是风湿性疾病中一个极易被漏诊误诊的疾病，而在确诊后很多患者仍然不愿意非常积极地治疗，最后导致病情的延误。事实上，AS的早期治疗非常重要。
一
AS的自然发病进程看似风平浪静，实则暗流涌动
AS一般好发于年轻男性，男女发病比例约为2～3:1，发病年龄通常在13~31岁，高峰为20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见1。
就AS整个疾病的病程来看，从开始的第一阶段出现临床症状，X线未见异常，到后期X线可观察到的骶髂关节炎，再到明确的骨赘形成，典型的“竹节样改变”（图1）。整个疾病的时间和进展速度因人而异，并无特定规律可言。
图1 强直性脊柱炎影像学表现
一项包含了581例AS患者，平均病程达20年以上的研究发现2，出现症状2年以内的患者已经出现了缓慢的放射学进展趋势，其中还有部分患者进展很快。这一过程并不与患者的临床表现相平行，也没有特定时间范围，快速进展可出现在疾病过程的任一时期。当AS疾病进展至25年时，约75%的患者有颈椎受累，85%的患者有腰椎受累（图2）。
图2 疾病持续时间对身体受累关节的影响
从另一篇包含了100例AS的长期随访研究来看3，AS患者绝大多数的功能受损都出现在疾病的头十年，且与影像学进展密切相关。在病程达到20年以上的患者中，80%以上的患者仍有疼痛和晨僵的主诉，60%以上的患者需要常规服用药物控制症状。
总体而言，在患病前2年内，AS进展可能比较缓慢，但并不绝对，头10年内控制不佳会导致严重的躯体功能丧失，因此这两个时间点可能是控制AS的两个关键点所在。需要注意的是，影像学进展速度和程度没有很好的预测因素，患者有切肤之痛时往往到了疾病的中晚期。
二
AS治疗也有时间窗？
类风湿关节炎（RA）的治疗存在时间窗，普遍认为RA治疗时间窗为在症状出现3个月内，这一阶段治疗效果最佳。那么同样作为炎症性疾病的AS是不是也存在这个时间窗呢？
遗憾的是比起RA的研究，AS相关治疗时间窗的研究数量明显较少，而且和RA面临的困境一样，没有一个统一的标准和客观指标能够用来衡量时间窗的存在。但风湿学家们并没有放弃，仍然通过自己的办法探索着。
2013年发表的一项采用MRI评估AS椎体炎症性病变（CIL）和脂肪性病变的研究4得出这样的结论：新骨形成更可能发生在晚期炎症性病变中，并通过脂肪化生过程进行，这间接支持AS治疗时间窗的存在。
而多项有关生物制剂治疗AS的研究5也发现，生物制剂对于疾病病程较短、炎症指标较高的患者治疗效果更好，而对于病程时间较长，已有慢性病变，治疗后阻止骨赘形成的效果则大打折扣。
因此，尽管没有确切的证据，我们仍然可以认为AS的治疗也存在一个时间窗，如果可以合理地利用这个窗口期，可以使疾病治疗的效果事半功倍。
三
AS治疗如何争分夺秒？
从上面两部分介绍可以看出，作为一个早期即可持续进展，疾病危害随着时间进展越来越重的疾病，AS治疗存在一个“越早治疗越好”的理念。那么究竟应该如何抓住时机呢？
首先，最重要的是及早诊断。我国AS诊断延误时间高达8年以上，这已经大大超过了之前说的2年时期；再加上我国风湿免疫学发展并不均衡，很多基层医院对AS的认识不足，更延误了很多患者的早期诊断。对于合并有家族史，出现持续性腰背痛或臀区疼痛的患者，尤其是年轻患者，需要提高警惕，及时就诊于风湿免疫专科以免误诊或漏诊。
其次，当诊断明确以后，应当综合临床表现、血清学指标、影像学结果等对病情进行全面评估，同时根据相关指南进行非药物和药物治疗，有关非药物治疗已有专门的文章介绍，不再赘述，这里简要介绍一下药物治疗。
目前AS治疗主要药物为非甾体抗炎药 （NSAIDs）和生物制剂（主要是TNF抑制剂）。很多AS患者常常误以为NSAIDs药物仅仅是止痛药物，在疼痛缓解后就自行停药。对于生物制剂，因为其高昂的价格，导致很多患者认为是医生为了牟取利益欺骗自己，倍加抵触，继而去尝试各种偏方神药治疗，延误了最佳时间。
从实际效果来看，NSAIDs药物的作用不仅在于缓解疼痛，改善晨僵等主观症状，持续性使用还可以缓解影像学进展（图3），发挥慢作用药物的远期疗效。
图3 持续治疗2年改善改良斯托克强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS）情况优于按需间断治疗6
当两种以上NSAIDs药物充分治疗效果不佳以后，就应当果断考虑生物制剂。因为目前尚无一种改善病情的抗风湿药物（DMARDs）被认为对于AS有效。如果病情发展较快或较重，或是有关节外表现，可直接考虑使用TNF抑制剂。从目前的多项研究来看，TNF抑制剂对于患者主观感受以及炎症指标的改善都是显而易见的，而长期规律使用能起到控制影像学进展、减少新骨形成的作7.8。
综上所述，AS并不是一个“忍一忍就过去”、“再等等看，不好了再用药”、“残疾就残疾吧，只要不疼就行了”的疾病，非常强调早期及时干预治疗，文中那些残酷的数据都很好地警示我们，“明日复明日，明日何其多，治疗待明日，万事成蹉跎”。
参考文献
1. 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(8):557-559.
2. Brophy S , Mackay K , Al-Saidi A , et al. The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression[J]. The Journal of Rheumatology, 2002, 29(6):1236-1243.
3. Gran J T , Skomsvoll J F . The outcome of ankylosing spondylitis: a study of 100 patients[J]. Rheumatology, 1997, 36(7):766-771.
4. Parker B . Suppression of inflammation and effects on new bone formation in ankylosing spondylitis: evidence for a window of opportunity in disease modification[J]. Annals of Rheumatic Diseases, 2013, 72(1):23-28.
5. Robinson P C , Brown M A . The window of opportunity: a relevant concept for axial spondyloarthritis[J]. Arthritis Research & Therapy, 2014, 16(3).
6. Wanders A , Désirée van der Heijde, Robert Landewé, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: A randomized clinical trial[J]. Arthritis & Rheumatism, 2005, 52(6):1756-1765.
7. Zochling J , Maxwell L , Beardmore J , et al. TNF-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, 4(4):CD005468.
8. Sieper J , Baraliakos X , Listing J , et al. Persistent reduction of spinal inflammation as assessed by magnetic resonance imaging in patients with ankylosing spondylitis after 2 yrs of treatment with the anti-tumour necrosis factor agent infliximab.[J]. Rheumatology, 2005, 44(12):1525-1530.