被处罚人：＿＿＿＿＿ 联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 机动车驾驶证／ 居民身份证 号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 机动车驾驶证档案编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿准驾车型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 发证机关：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 车辆牌号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿车辆类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现查明被处罚人于＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时＿＿＿分，在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿实施＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿违法行为（代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）。 以上事实有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿等证据证明。 根据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，决定给予： 罚款＿＿＿＿＿＿＿＿＿元 持本决定书在15到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿银行缴纳。到期 不缴纳罚款 的，每日按罚款数额3％加处罚款。并处行政拘留的，可以委托他人代缴罚款。 暂扣机动车驾驶证＿＿＿＿月 机动车驾驶证是否转递：是否 ＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日后到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿领取。 吊销机动车驾驶证 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请行政复议 ；或者在3个月内向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院 提起行政诉讼 。 （公安机关 交通管理部门 盖章） 年月?日 被处罚人签名： 年月日 备注：
《道路交通安全法》第一百零八条 当事人应当自收到罚款的行政处罚决定书之日起十五日内，到指定的银行缴纳罚款。 对行人、乘车人和非机动车驾驶人的罚款，当事人无异议的，可以当场予以收缴罚款。 罚款应当开具省、自治区、直辖市财政部门统一制发的罚款收据；不出具财政部门统一制发的罚款收据的，当事人有权拒绝缴纳罚款。