第1个回答 2019-01-31
早产儿肺未成熟缺乏表面活性物质(PS)易患新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS),也称透明膜病(HMD)已广为人知,而足月儿在机体受到侵袭后导致急性肺损伤(acute lung inˉjury,ALI),出现类似NRDS的临床表现应称之急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydistress syndrome,ARDS),至今国内外对其病因、诊断和治疗报道甚少,为了提高对本病的认识,结合国外新生儿ARDS诊断标准,我们对临床上确诊的足月新生儿ARDS 临床特点和治疗已作报道[2,3],现将其发病的高危因素分析总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 1999年1月~2004年2月我院NICU住院的有青紫、呼吸困难表现,需机械通气治疗的162例足月新生儿20例中男14例,女6例;入院时最小年龄半小时,最大年龄11d;胎龄37~40 +5 周,出生体重<2500g4例,≥2500g16例;均有呼吸困难、青紫,用头罩供氧(吸入氧浓度50%)青紫不改善,呼吸增快15例,呻吟8例,双肺湿罗音16例,双肺呼吸音减低8例,心脏均无异常,同时存在缺氧缺血性脑病(HIE)7例,低血糖1例,上消化道出血3例,硬肿1例,凝血障碍1例。1.2 方法1.2.1 病例筛选方法参照1994年美国和欧洲ARDS评审会议制订ARDS的诊断标准[1] :(1)急性起病;(2)正位X线胸片呈双肺有弥漫性浸润影;(3)无心功能不全的证据;(4)PaO 2 /FiO 2 的比值≤200mmHg。逐条对照进行严格筛选。[!--empirenews.page--]1.2.2 治疗和监测方法 20例均采用以呼吸机治疗为主的综合治疗方案。应用美国星牌500或950型婴儿专用定压呼吸机,急性期用IPPV+PEEP通气模式,撤机前改用SIMV通气模式。在呼吸机治疗前后照床边胸部X线片和血气分析。2 结果2.1 发病的高危因素 20例ARDS中新生儿窒息14例(70%);窒息合并吸入性肺炎12例(60%),奶汁吸入性肺炎2例(10%),感染性肺炎3例(15%);剖宫产9例(45%)。
发病时间及临床表现在窒息、吸入或感染性肺炎后2~48h内起病,中位数5h,主要表现呼吸困难、低氧血症难以纠正,PaO 2 /FiO 2 比值(99.58±38.11)mmHg,胸部X线急性期有两种表现:“白肺”(11/20)即双肺野普遍密度增高,心影、膈缘不清,无肋间隙变窄,部分可见支气管充气征;弥漫性肺浸润影(9/13)即双肺透亮度减低,肺纹理增多、增粗,见密集小点片状或斑片状影。X线心脏形态正常。2.3 治疗与转归 20例患儿平均机械通气时间(7
08±2
4.21)h,平均气道压(MAP)(12.22±1.95)cmH 2 O;呼吸机参数最高值PIP(25±3.86)cmH 2 O,FiO 2 0.68±0.15,最高PIP持续时间(29.5±
5.85)h,最高FiO 2 持续时间(9.5±7.7)h。合并气胸1例,肺出血2例,多脏器损害3例,呼吸机相关性肺炎(VAP) 8例。治愈10例,平均住院(17.5±4.96)d,好转1例(家长签字出院),死亡3例(15%)。新生儿ARDS是指足月新生儿由心源性以外的各种内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基础是由多种炎症细胞介导的肺脏局部炎症反应和炎症反应失控导致的弥漫性肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤,主要病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡及肺间质水肿。由于早产儿肺透明膜病的存在,所以对新生儿ARDS 的认识和研究比较晚,国外1989年Faix [4]等首先报道了11例足月新生儿ARDS,首次提出了ARDS可以在新生儿中存在。黄中[5]于1989年报道了117例新生儿尸检中有肺透明膜形成的共30例,其中19例病理解剖检查确定为新生儿ARDS,更进一步证实了新生儿ARDS 的存在。1993年Pfenninger等[6]报道新生儿ARDS约占所有需要机械通气新生儿的1%~ 2%,本文统计占NICU所有需要机械通气新生儿的5%。20世纪90年代认识到ARDS是急性肺损伤(ALI)的一个最严重的阶段,即所有的ARDS患者都有ALI,但并非所有ALI患者都是ARDS。目前认为胃内容物误吸、原发性肺炎是导致成人和儿童ALI/ARDS直接肺损伤的最常见原因,而败血症、多发性创伤是导致间接肺损伤最常见的高危因素。新生儿由于肺脏发育不完善,肺的血管丰富,一旦缺血缺氧,肺脏往往成为最先遭受损伤的靶器官,从理论上讲新生儿最易发生ARDS。新生儿ALI发病因素与成人和儿童略有差异,据国内外报道[7,8],新生儿ARDS最常见于窒息后和剖宫产婴儿,本组病例主要以围产期窒息为主,占70%。羊水吸入占窒息合并吸入占60%,剖宫产占45%。故可认为羊水吸入、剖宫产儿胸廓未受挤压,肺内液体偏多以及肺部炎症是造成新生儿直接肺损伤的常见高危因素;窒息缺氧、酸中毒可直接损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞,降低PS的活性并使其释放减少,是新生儿间接肺损伤最常见的高危因素。新生儿ARDS临床上并不少见,严密临床观察及动态胸部X线、血气检查可以明确诊断,预防窒息,减少剖宫产,可减少ARDS的发生,早期诊断,早期治疗可降低死亡率。