第1个回答 2012-12-05
2012年11月24日11时许,位于贵州省六盘水市盘县境内的贵州盘江集团下属响水煤矿发生煤与瓦斯突出事故。事故发生时有28人在井下。截至当天17时30分,事故已造成18人死亡,有5人获救,另有5人仍困在井下,救援人员正在搜救中。
响水煤矿的项目法人是贵州盘南煤炭开发有限责任公司。该公司是由贵州盘江煤电有限责任公司牵头，会同兖矿贵州能化有限公司、贵州粤黔电力有限责任公司、贵州省煤田地质局投资设立当问及如何把响水煤矿建设成安全高效的现代化企业时，李宗喜董事长说：“本质安全、和谐发展、资源节约、质量效益是对现代化矿井的基本要求，是我们煤矿企业落实科学发展观的具体体现，一定要以此作为追求目标。现代化煤矿作为煤炭生产企业，要追求质量和效益，但同时也要注重社会责任，建设责任型企业，而且还要在创建学习型企业、文化型企业、创新型企业等各方面下功夫。不这么做，企业就没有活力，就不能激发职工的创业激情，企业也无法获得长远发展。”
响水煤矿自2003年12月开工建设以来，逐步建立和完善了覆盖全公司各岗位的责任制138项，其中安全生产管理制度76项，反“三违”管理细则216项；制定了5大类128个工种安全操作规程。响水矿还依靠科技进步，加大安全投入，抓好以瓦斯治理、防止瓦斯突出为重点的安全整治，提高矿井的抗灾能力。采用物探、三维地震勘探等先进手段对地质部门提供的地质资料中没有探明的地质构造和煤层情况进行补充勘探，为矿井的可持续发展提供技术支撑。
盘江集团整合六枝工矿后,在手煤炭资源增加,未来可能会注入到上市公司,但现在时机不成熟。目前最有可能注入的是集团持有的响水煤矿,市场也已经关注多时。09年3月盘江股份完成对控制股东的资产收购,通过定向增发注入土城矿、月亮田、山脚树和金佳矿等主要矿业资产。这些注入资产都是由盘江集团100％控股。除响水矿外的煤炭资产均已注入上市公司。响水煤矿在注入当时已在产,08年产量132万吨,现在产能400万吨/年,远期规划达到1000万吨/年。但其较复杂的股权结构或是阻碍其注入的原因。响水煤矿直接所有人是贵州盘南煤炭开发有限责任公司,其中集团的子公司盘江煤电占36％、兖州贵州能化占27％、贵州粤黔电力占27％、贵州煤田地质局10％。（集团在年报告中明确承诺将其注入上市公司或出售给第三方）
2005年12月24日23时20分，贵州省盘南煤炭开发有限责任公司响水煤矿播土采区19号煤层皮带运输机上山在由上向下基建施工时发生火灾事故，井下12人下落不明，估计已无生还可能。
据了解，该矿是一个在建的国有特大型矿井，由贵州盘江煤电有限责任公司、兖矿贵州能化有限公司、贵州粤黔电力有限公司、贵州省煤田地质局四家国有公司共同出资建设。该矿于2004年开始施工，设计生产能力1000万吨/年，分两期进行建设，一期工程设计能力400万吨/年，二期工程设计能力600万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。矿井共设计4条上山，分别为17号煤层回风上山、17号煤层皮带上山、19号煤层皮带上山、19号煤层轨道上山。发生事故的为19号煤层皮带上山，该上山设计长1631米，于2004年3月份开始施工，目前已施工1381米，巷道断面18.3平方米，巷顶为一层0.72米厚的煤层。该上山由中国铁道建筑总公司十九局集团第三工程有限公司承建，向下山方向施工。该公司具有矿山工程施工资质。初步分析，发生事故的原因是，该矿播土采区19号煤层皮带运输上山掘进放炮后，煤与瓦斯延期突出，引起瓦斯燃烧。
在全国各地认真贯彻落实《猓办关于认真抓好今冬明春安全生产工作的通知》(明电(2005)32号)，加大安全监管力度，确保今冬明春煤矿安全生产的关键时刻，贵州省响水煤矿在矿井建设过程中发生“12.24”特大事故，说明在巷道施工中安全责任制不落实，安全管理存在严重漏洞。贵州省有关部门要责令该矿立即停建整顿，迅速查明原因，依法严肃追究责任，并公开处理，接受社会监督。
为认真吸取事故教训，切实加强基建矿井的安全生产工作，防止同类事故再次发生，提出如下要求：
一、严格煤矿建设工程市场管理。要建立严格的煤矿建设施工企业的市场准入制度，凡是从事煤矿建设工程施工的企业必须具备相应的施工资质并取得安全生产许可证，具有健全的安全管理机构和严格的施工标准，具有满足安全生产需要的煤矿安全管理人才和技术人才。要规范煤矿建设工程市场行为，严格招投标制度，坚决防止恶性竞争和低价中标后降低工程标准、变更设计方案、削减安全投入、转包工程和雇佣包工队施工等行为。
二、切实加强煤矿建设施工企业安全管理。要严格按照《煤矿安全规程》和《煤矿建设安全规定》的有关规定组织施工，建立企业内部安全生产责任制，加强安全施工管理，建立健全各项管理制度；建立和落实事故隐患排查、整改制度，认真整改施工过程中可能存在的安全隐患，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为，保障安全施工。
三、加强井巷施工过程中的通风瓦斯管理和防灭火管理。要确保掘进工作面有足够风量，配齐专职瓦斯检查员，加强瓦斯检查，严禁空班漏检；严格放炮和火工品的管理，严格执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度，严禁明火放炮和使用不符合规定的炸药、雷管。掘进工作面瓦斯绝对涌出量超过3立方米/分钟时，必须采取瓦斯抽放措施，落实先抽后掘的规定；穿越断层、褶曲等地质构造带和石门揭煤时，要制定具体的安全技术措施。煤层有突出危险的基建矿井施工、作业中必须严格落实“四位一体”综合防突措施。
四、加大煤矿建设项目的监管力度。地方证腹要组织相关部门对基建矿井逐一进行检查复核，凡是建设项目安全设计未经审批擅自违法施工和未经竣工验收擅自投入生产的，一律责令停产整顿或予以关闭，凡发现在施工过程中存在重大安全隐患的，要立即责令其进行整顿。
贵州省盘县响水煤矿“12.24”煤与瓦斯突出事故
2005年12月24日23时12分，贵州省盘县响水煤矿发生煤与瓦斯突出事故。23时20分突出的瓦斯冲出井口后扩散，遇地面火源引起瓦斯燃烧，事故井口火苗及救援现场见图1–5所示。事故造成12人遇难，直接经济损失354.6万元。突出煤量2500吨，突出瓦斯约110万m3。
一、事故矿井及事故区域情况
响水煤矿设计年生产能力1000万吨，分两期建设：一期设计年生产能力400万吨；二期设计年生产能力600万吨。一期划分为河西采区和播土采区，其中河西采区设计年生产能力100万吨，播土采区设计年生产能力300万吨。
事故发生在播土采区的19＃煤皮带上山，事故发生时，采区内布置的19＃煤皮带上山已掘1381m，17＃煤轨道上山已掘1208m，19＃煤轨道上山已掘1448m。响水煤矿播土采区已掘巷道见图6所示。
19＃煤皮带上山工程于2004年3月开工，巷道净断面18.3 m2，设计为锚网喷支护，其中事故点工作面迎头往后300m为U型钢拱型棚与锚网喷联合支护和钢格栅与锚网喷联合支护。19＃煤皮带上山从井口往里371m段倾角15度；371m至1199m段倾角9度；1199 m至1381m段倾角12.6度（19＃煤皮带上山剖面见图7所示）。该上山掘进采用梭式矿车运输和皮带运输机接力运输，1199m往外段安设有两条皮带运输机，1199m以里段安装有一台梭式矿车。工作面迎头高4.2m，宽5m；从顶板往下有一层厚0.72m的煤线，地质资料称之为20＃底；底板往上有一层厚0.2m的煤线，两层煤线之间为泥质粉砂岩。在掘进过程中，从1199米处发现地质构造发生变化，煤层倾角从9度变到12.6度。
19＃煤皮带上山采用2×45kW的局部通风机和800mm风筒通风，井口回风量500m3／min。迎头及回风量各安有一台瓦斯传感器，风电、瓦斯电闭锁装置正常使用。
二、事故发生经过
2005年12月24日，19＃煤皮带上山白班正常掘进，至19时已完成了一个作业循环，迎头出渣、支架、打锚杆等工序已经结束。
19时，晚班值班小队长主持召开晚班班前会，安排当班正常掘进进尺1.8m。当班共有12人入井作业（其中3人抽水、5人打眼放炮、4人出渣），23时许，放炮工打电话到井口值班室说要放炮，值班小队长接电话后同意放炮，并安排检身工在地面切断井下的动力和照明电源。23时12分，井下放炮，在井口听见了放炮声响。几分钟后，从井下吹出一阵风，并伴有黑色的灰尘，风越来越大，小队长和检身工2人走到井口观察，在距井口5m左右时，被吹出的强风刮倒（未受伤），两人随即往回跑。跑出30m左右，回头看时，发现井口出现了明火火焰，火势很猛，火焰高达40–50m。小队长立即打电话向值班队长汇报了事故情况。
三、事故抢险经过
（一）井口封闭
事故发生后，响水煤矿成立了抢险救灾指挥部，制定了抢险措施，立即开展了各项抢险救灾工作。先期请求盘江救护大队和盘县消防队参加抢险。同时按规定程序将事故上报了上级有关部门。
接到报告后，省安猥会立即启动矿山事故应急预案，派出人员赶赴事故现场指挥抢险救援工作。同时增派六枝救护大队和召请省消防总队前往参加抢险。
25日14时，有关部门和单位相继赶到现场，在现场重新调整了指挥部，同时召开了指挥部会议，分析事故情况和研究事故处理方案。根据现场情况，井口火焰高达40–50m，火势太大，人员无法靠近，只能在40m开外观察.由于有井下高浓度瓦斯补给，火势一直未减，分析可能是煤与瓦斯突出，突出的瓦斯遇地面火源引起燃烧。由于该上山只有一个与地面相同的出口，且已被明火封堵，无法向井下供风稀释瓦斯。井下巷道已长时间处于高浓度瓦斯控制，被困人员缺乏基本的生存条件，井下被困人员已无生还可能。指挥部认为，由于火势太大，采用直接灭火无法奏效。根据现场实际，指挥部制定了抢险救灾方案：1、首先用泥土封闭井口，待符合条件后可启封火区进行处理；2、由救护队在现场50m范围设置警戒线，监测井口范围气体，并指挥机械推土封堵井口灭火；3、调集翻斗卡车、装载机、挖掘机等施工机械，从离井口1000m的地方取土运到井口附近进行堆积；4、把泥土逐步推向井口，堆积封堵井口隔绝空气，同时运用高泡灭火技术进行灭火，最终达到封闭火区。
26日凌晨，使用施工机械将封闭井口所需的泥土准备就绪；9时开始封闭作业。10时15分井口安全封闭，火势基本得到控制。
因井筒存在高温，封闭后井筒内的瓦斯压力增大，瓦斯沿泥土的缝隙外溢，在封堵泥土表面仍存在有一些零星火苗。指挥部决定：由矿山救护队佩戴呼吸气，采取从堆土四周、由下往上一边水浇一边夯实泥土的方法，逐步收缩范围，最终扑灭明火火焰。
27日12时05分，堆土表面火苗扑灭工作完成，火灾得到了彻底控制。指挥部决定由矿山救护队负责监护，如泥土出现裂隙和气体增大立即汇报和处理。
（二）启封井口
2月16日，经对封闭以来的气体、温度等观察数据进行分析，井筒内的火已熄灭，符合启封火区的条件和规定，指挥部研究决定：启封灾区。启封工作由矿山救护根据《煤矿救护规程》的规定，制定侦察方案和措施实施，施工机械配合。
16日10时50分开始启封，16时30分井口首先挖开一个0.5 m2的入口，并用风障设置风帘锁风，防止地面空气进入灾区。
（三）灾区侦察
16时30分侦察人员入井，18时26分侦察结束，并向抢险指挥部汇报侦察情况；
1、井口往下约50m内CH4浓度为50%、O2浓度为2.4%、无CO、T为29.7℃，没有发现遇险遇难人员，风筒、皮带、电缆烧毁，巷道低部有0.5m厚的水泥灰粉（为该段碹体烧掉的灰粉）。
2、井口往下50~900m巷道没有爆炸痕迹。风筒、电缆等完好，在250m处皮带堆积在一起（为皮带烧断下滑堆积在一起）。在900m处发现两名遇难人员，人员的倾倒方向往下，该处的CH4浓度为90%、O2浓度为0.7%、无CO、T为170C。
3、井口往下约1030m处躲避洞内发现3名遇难人员，人员的倾倒方向往上2名，往下1名，风筒、电缆等完好，无爆炸痕迹。此处有突出的煤粉约0.5m厚，风筒有20节堆积在一起（为突出冲卷造成），没有烧觉的痕迹；该处的CH4浓度为90%、O2浓度为0.7%、无CO、T为170C。
4、距井口1120m处躲避洞内发现1名遇难人员，无爆炸、燃烧痕迹。此处有突出的煤粉约0.7m厚，该处的CH4浓度为90%、O2浓度为0.7%、无CO、T为170C。
5、距井口1200m处往下已被水淹（水淹往下距离约181m），水淹往上约100m距离范围有0.5~1.5m厚的煤粉。
6、上述发现的6名遇难人员没有烧伤的痕迹，判断是窒息死亡。
（四）恢复通风，搬运、查找遇难人员
指挥部决定：首先排放瓦斯，恢复通风，然后搬运已发现的遇难人员，最后清理巷道，寻找其余遇难人员。为防止在清理巷道突出物时产生煤尘爆炸，救护队在清理巷道时要采取洒水防尘措施。
1、2月16日21时40分，救护队按照排放瓦斯措施，逐进行排放瓦斯，于17日6时，井口至1200m处瓦斯排放完毕，通风恢复。
2、17日16时25分，救护队将发现的6名遇难人员搬运出地面。
3、18日9时，开始恢复井下供电，恢复皮带运转和水泵进行排水，继续清理突出物，寻找余下6名遇难人员。
4、4月22日3：50分，在1280m处找到最后1名遇难人员并运出地面，（见图6响水煤矿播土采区已掘巷道示意图所示）抢险救援工作结束。
6月10日，清理巷道工作全部结束。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、根据现场勘查，井口往下50~1200m范围，电缆、风筒、皮带、水泵等完好情况和气体参数情况，按照预热–燃烧–焦化过程分析，在此范围未找到碳化物和燃烧爆炸的痕迹。可以确认此范围没有发生燃烧和爆炸。
2、根据1090~1200m范围有0.5~1.5m厚的煤粉，1200m往里煤粉堆积充满巷道，清理巷道后，发现巷道1201~1280m段及1373–1381m段顶板有明显压力，掘进工作面迎头1381米前被大块矸石以及碎煤堵严，巷道顶部2米是煤矸石，2米以上是碎煤，且前方矸石与后方矸石比较，矸石变软，突出点块状煤矸石密集，分析认为是煤与瓦斯突出，突出煤矸石分布情况见下表。
井口距离 920–1090m 1090–1204m 1204–1257m 1257–1302m 1302–1382m
堆积厚度 0–0.5m 0.5–1.5m 1.5–4.2m 满巷道堵严 满巷道堵严
分选情况 粉末状 粉末状 细颗粒状 细颗粒状 块状煤矸
3、事故发生时，距井口一侧约30m处的临时工棚内有火炉，煤与瓦斯突出后，高浓度瓦斯涌出井口随着地面的风向扩散，经过火炉（当时的风向是往火源方向流动的）遇明火引起燃烧。
事故的直接原因是：地质构造发生变化后施工单位没有引起注意和未采取任何措施，施工中误穿至19＃煤层，掘进放炮诱发19＃煤层煤与瓦斯突出，高浓度瓦斯涌出井口，遇地面明火引起燃烧。
（二）间接原因
1、施工单位未建立健全各项规章制度，安全管理和现场管理混乱；施工中未编制和制定防止误穿煤层的安全技术措施，也未进行打钻控制煤层层位防止误穿煤层；特种作业人员配备严重不足，在无瓦检员检查瓦斯的情况下，违章指挥掘进施工和组织放炮作业。
2、响水煤矿对外包工程监管不到位。没有严格落实对施工单位的安全监管责任。
3、设计单位对沿19＃煤层（具有煤与瓦斯突出危险性）底板掘进未设计防止煤与瓦斯突出的防范措施和防止误穿煤层的探煤措施。
五、经验教训
（一）这次事故的处理工作，按程序及时报告，各级启动事故应急预案及时，制定出来方案正确，措施落实到位。调请了矿山救护队和公安消防共同抢险，协同作战。首先封闭井口，封闭4天后，灾区气体下降到火区熄灭参数，34天达到熄灭条件，45天火区启封完毕，恢复灾区通风。
（二）建设单位要加强对外包工程的监管，对施工单位建立、健全安全管理机构、按规定配备特种作业人员等要监管到位。
（三）施工单位要加强煤矿建设工程项目的安全管理，特别是在煤系地层中做好瓦斯治理工作，落实煤与瓦斯突出的防治措施。全面提高施工噶人员对煤系地层瓦斯灾害的认识，切实落实责任制，做到不安全不施工。
（四）要按照防突有关规定和要求，对所有煤层的突出危险性进行验证和鉴定，并修改设计，制定措施，加强培训工作。
响水之声亮江南
金秋时节，风和日丽，秋高气爽。2009年10月29日上午，我们来到响水煤矿蓄煤场看到，尽管在山顶上，风中没有扬尘，草坪上一片绿荫，有的还开着一些小花。从这良好的环境中，我们很难想象这里是一个矿区，感觉更像是置身在一个绿化率高、环境幽雅的花园之中。
“我们响水煤矿在江南地区创造了‘五个之最’”， 盘江煤电集团公司鸡尾树记、盘南煤炭开发有限责任公司董事长、当尾书鸡李宗喜谈到公司的发展情况时喜形于色。
江南地区原煤生产人员效率最高 李宗喜告诉我们，从2003年6月15日，响水煤矿破土动工，当年12月28日，设计年生产能力为100万吨的河西采区井巷工程开始破土动工，就实现了省委、省政府提出的“2003年内开工建设”的目标。从2004年年初开始，响水煤矿的地面、井下工程施工全面铺开。2007年3月25日，贵州煤矿安全监察局、贵州省煤炭局分别组织专家组对响水煤矿河西采区和选煤厂的安全生产条件进行验收，专家组认为响水煤矿是近年来检查验收的矿井中最好的一家。
李宗喜说，河西采区在2007年试生产期间限产的情况下共生产原煤77.6万吨，并实现了当年投产当年盈利；2008年1月到9月的产量就达到了100万吨的年设计能力。矿井原煤生产人员效率2007年达到每人866.4吨，2008年达到每人1108吨，原煤生产人员效益居江南地区煤矿之首。
贵州首座环境友好型煤矿 提起煤炭开采和洗选企业，无不与煤灰飞扬、脏水横流联系在一起。如今，贵州盘南煤炭开发有限责任公司正在改写历史，初步建成了我省首座环境友好型特大型骨干煤矿——响水矿井。
10月29日上午，在响水矿井河西采区，记者看到，宽大的运输皮带从斜井深处将原煤不停地运送出来。相邻一侧的污水处理厂，将井下喷洒煤炭的污水抽出来净化后循环使用。近在咫尺的响水河，翡翠色的河水并未受到污染，在阳光下泛着清波。记者问到，“为什么在你们采矿区看不到一块煤块甚至煤渣呢？”，李宗喜笑着告诉我们：“响水煤矿地面的煤炭储存实现了全封闭，矿井污水和生活污水全部做到处理后复用，工业场地绿化率高，被人们誉为‘一座看不见煤炭的煤矿’和‘贵州首座环境友好型煤矿’”。
贵州首家采用长距离管状皮带运输 记者在矿区采访时还看到，2、3公里的上仓运输线采用了先进的管状皮带工艺，犹如一条巨龙，横空跨过响水河，立交越过东岸上的农贸市场，颇有气势地斜飞向远处的煤仓。盘南煤炭开发有限责任公司党委副书记褚进前说，为了减少煤矿对环境的污染，该矿在储煤罐与河西采区建设了一条近3公里的全封闭式运送煤炭的新型设备——管状皮带，改变了传统的煤炭运送方式，不仅保护了环境，而且还节省大量人力，提高了生产效率。
褚进前与记者沿着这条颗粒不漏的封闭型运输线来到煤仓处，登上数十米高的转接楼口，看煤炭进仓的情况。我们指着两个巨大的“蒙古包”问褚进前这是用来干什么的，褚进前说：“这就是我们的煤仓，两座分别可容纳2.5万吨煤炭的煤仓，既保护煤炭免遭风吹雨打而污染周边环境，又不让煤炭由于堆放在露天有所损失。煤炭进仓后，又由另外的皮带运送到附近的洗煤厂里进行洗选。”记者在厂房四周仔细观察，确实看不到有任何废水泄漏的痕迹。
贵州首家采用模块式选煤厂 在一个被蓝色铁皮包裹着的巨型箱子前，记者停了下来，褚进前笑着说：“这就是我们的选煤厂，这与传统选煤厂的生产方式大不相同。”记者进入“巨型箱子”后发现里面藏有玄机，几层楼高的大型洗煤设备隐藏在里面，煤炭从矿井里出来经过皮带从“巨型箱子”上部运送至洗煤设备，经过洗选加工后，精煤经过皮带从“巨型箱子”下部运走装车，根本没有煤堆，厂内的洗水实现了闭路循环，对环境无任何污染。
据了解，这种高效、环保的新型选煤厂，在全国不超过50座。
创造了5380米长距离通风的记录，实现井巷贯通测量8915米无偏差对向贯通 李宗喜还告诉我们，要在南方地区复杂的地质条件下建设一座大型的现代化矿井，技术是关键。本着“投资省、效率高，工期短、见效快，质量好、环境美”的建设目标，盘南煤炭开发有限责任公司的决策者们和工程技术人员敢想敢干，不怕失败，注重自主创新，大胆优化设计方案，采用新技术、新工艺和新装备。
为了杜绝出现“投资无底洞，工期马拉松”的现象，响水煤矿建设在施工前就要求有关技术人员必须对所有的设计方案进行严格的审查，绝不盲目施工。通过优化设计方案，矿井施工共节省井巷工程6667米，节约投资2980万元。其中主平硐工程原设计在中部有一条措施井，经过反复论证后被取消，从而少施工934米巷道，节约投资611万元。而且主平硐的施工还实现了井巷贯通测量8915米无偏差对向贯通。
六年的艰苦创业，六年不平凡的历程，盘南煤炭开发有限责任公司的职工队伍不断壮大，管理工作不断加强。初步建立起了一个适应股份制企业特点的管理体系；探索出一套符合股份制企业运行规律的经营管理机制；初步形成了一个以人为本的工作格局；逐步建立了一套适应股份制企业运行规律的铛建工作模式；成功建成了一座年设计能力为400万吨的现代化矿井，成为盘江矿区乃至贵州矿井建设的一面奇帜。
(2012.12.2)国家安全监管总局和国家煤矿安监局今天发布关于贵州省盘南煤炭开发有限责任公司响水煤矿“11・24”重大煤与瓦斯突出事故的通报指出，响水煤矿“11・24”重大事故暴露了五大问题。两部委要求，各地煤矿井下出现瓦斯超限时，必须立即断电撤人，查明原因；一旦发现险情和发生事故，要快速、科学、安全、有效地组织施救。
11月24日，贵州省盘南煤炭开发有限责任公司响水煤矿河西采区发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成23人死亡、5人受伤。盘南煤炭开发有限责任公司为股份制企业，其中贵州盘江投资控股(集团)有限公司出资36%，兖矿贵州能化有限公司出资27%，贵州粤黔电力有限公司出资27%，贵州省煤田地质局出资10%。响水煤矿为煤与瓦斯突出矿井，设计生产能力400万吨/年，其中河西采区设计能力100万吨/年，播土采区设计能力300万吨/年。
通报初步分析，事故原因是：该矿河西采区1135工作面运输巷掘进未按设计采取区域防突措施，掘进作业导致煤与瓦斯突出。该事故暴露出以下主要问题：一是该矿未按照防突设计施工，停止了底板抽放岩巷超前掘进、预抽瓦斯的区域性防突措施的实施，区域防突措施效果不达标；二是遇到地质构造时，未采取相应安全技术措施；三是事故发生后，在1135运输巷掘进工作面瓦斯传感器和回风巷瓦斯传感器先后达4%的监测峰值时，调度员和通风管理人员出现将其判断为监控系统故障的失误，未在第一时间采取停电、撤人措施，贻误了宝贵救援时机；四是该矿培训工作不到位，应急处置能力差，职工缺乏自救意识；五是该矿有多家投资主体，安全生产管理机制不健全，主体责任落实不到位。
依据有关规定，国务院安委会已对该事故的查处实行挂牌督办，查处结果将及时向社会公布。通报要求，对区域防突措施不到位、未消除突出危险性的煤层，要立即停产整顿，禁止掘进和回采作业；对不实施区域防突措施且不具备防突能力的煤与瓦斯突出煤矿，要依法提请地方政府予以关闭。本回答被网友采纳