法律分析：1、申请人的基本资料，姓名、性别等；2、请求事项。请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定；3、写清事实和理由，基于所述事实，根据规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级等；4、署名日期。
法律依据：《司法鉴定程序通则》 第十五条 具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：
（一）委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围的；
（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；
（三）鉴定用途不合法或者违背社会公德的；
（四）鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或者相关鉴定技术规范的；
（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的；
（六）委托人就同一鉴定事项同时委托其他司法鉴定机构进行鉴定的；
（七）其他不符合法律、法规、规章规定的情形。