法律分析：一、申请人的姓名,年龄,身份证号,家庭住址,户口所在地,户口簿上的人口组成.。
二、申请人就业状况及家庭成员就业及收入状况。(最好附收入证明)
三、将申请人的困难情况如实写清(这里需要你如实写明发生事由,现在状况，最好有病历及各类医药费复印件)
四、因以上原因特向政府部门(所要申请救济金的部门)请求给予经济上的补助。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。