Braden评分表是判断压力性溃疡风险的重要评估方法。 评估的具体方法是:
1、感知能力:对压力引起的不适的反应能力。 1点是完全限制,其中大多数是2点,3点是轻微限制,4点没有损坏。
2、湿度:皮肤接触水分的程度。 持续湿度为1分,湿度为2分,偶尔潮湿为3分,稀有水分为4分
3、活动能力:卧床1点,椅子2点,偶尔步行3点,经常步行4点。
4、流动性:绝对不允许移动1点,非常限制2点,稍微限制3点,并且不限制4点。
5、摩擦力和剪切力:1分表示问题,2分表示潜在问题,3分表示没有问题。
6、营养摄入:极差1点,可能少于2点,足够3点,丰富4点。分数低于11的列为高风险,危险等级为12到14,危险等级为15到17,危险等级大于或等于18。
美国全国压疮顾问小组2007年最新分类
(1)可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
(2)第一期压疮淤血红润期——“红、肿、热、痛或麻木,持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。
(3)第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”,真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床(创面),无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
(4)第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡形成。典型特征:全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道。
参考资料来源:百度百科-压疮
Braden评分表是确定压疮风险的重要评估方法。 评估的具体方法是:
1、感知能力:对压力引起的不适的反应能力。 1分是一个完整的限制,大部分是2分,略微限制了3分,并且4分没有损坏。
2、湿度:皮肤暴露在湿气中的程度。 连续湿度为1点,湿度为2点,偶尔水分为3点,稀有水为4点。
3、活动能力:1张床,椅子2张,偶尔走路3张,经常走路4点。移动性:绝对不允许移动1点,非常限制为2点,稍微限制为3点,并且不限制为4点。
4、摩擦和剪切力:1分表示问题,2分表示潜在问题,3分表示没有问题。营养摄入:极差1点,可能少于2点,足够3点,丰富4点。 低于11的分数表示高风险,危险等级为12到14,危险等级为15到17,危险等级大于或等于18。
常用的护理评估单有住院患者营养风险筛查及干预表、基本生活活动能力(BADL)评估单、疼痛评估护理单、格拉斯哥(GCS)评分、重症监护谵妄筛查量表、镇静与镇痛评估、睡眠护理单、约束护理单、Braden压疮风险护理单、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表、吞咽进食护理单、失禁性皮炎(IAD)评估工具、深静脉血栓观察护理单、导管风险脱落评估、深静脉Autar评分表等林林总总,总有几十种之多。
一个新病人入院,需要护士先进行临床护理评估,根据患者实际情况,有所侧重的填写护理评估单。护理评估单很多,但在一个病人身上,现存的和潜在的护理问题,毕竟还是有限。
参考资料来源:百度百科-压疮
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