重疾险理赔有多难

如题所述

重疾险赔满足合同约定条件就能赔,保险公司的每天理赔案例数量庞大。2019年,大部分保险公司的理赔率都在97%以上,其中北京人寿的理赔率,更是达到了100%。即使是理赔率最低的保险公司,也达到了97.45%,“理赔难”名不副实。许多用户认为重疾险理赔难,是因为买保险时没有作清晰的了解,后期出险才发现和自己现象的有差异,因此投保前要对保险条款作详细了解,尤其是重疾险的赔付标准,因为有些疾病并不是确诊即赔,需要达到某种疾病状态或者实施了相关手术后才能予以赔付。

重疾险合同中,的确有明文规定几种不赔的情况。下文看看具体的介绍。

1、免责条款范围内的不赔

重疾险条款除了投保须知、保险责任外,还具有免责条款等内容,被保险人出险属于免责条款范畴,则保险公司不予进行理赔,如违法犯罪行为、不可抗力事件导致的出险。

2、患的不是合同约定疾病

重疾险指保障合同约定的大病,如被保险人所患大病不属于合同约定内,则保险公司不予进行理赔。其次阑尾炎、轻度的肾结石等都不能算大病。中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对重疾险产品应保的疾病也有统一的明确规定。因此投保保险产品时,要清楚保障内容。

3、没有达到理赔标准

很多人的印象里重疾险是“确诊即赔”的,这种说法不能说完全不对,但并不全面。重疾险的赔付条件有三类,除了最常见的恶性肿瘤(比如癌症)确诊即赔,还有另外两种情况:实施了约定的手术比如重大器官移植、冠状动脉搭桥手术才能赔付;达到了疾病约定状态比如脑中风后遗症才能赔付,并不是确诊即赔,因此罹患重疾没有达到理赔标准,保险公司也不予进行理赔。

4、等待期内出险

重疾险等待期一般是90或者180天。设置等待期,主要是为了防止道德风险和骗保的情况发生。假如买的重疾险等待期是90天,那么,在投保后的90天内得了重大疾病,重疾险是不赔的。等待期内出险保险公司一般会约定退还所交保费,保险合同终止;也有一些重疾险条件宽松,这次出险不赔,但合同继续有效。

5、未如实告知

买重疾险前要告知健康详情,保险公司通过健康告知来衡量承保风险,决定要不要承保。有些人明明知道自己患了某些疾病、有大病风险,却故意隐瞒病情。这种情况下即使顺利投保,后期出险后保险公司也不予进行理赔。

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第1个回答  2022-12-07
保险公司的理赔率大多在97%-99%,在重疾险中,银保监会规定的28种高发重疾占重疾理赔的8-9成。另外,重疾险理赔还受到健康告知、等待期、出险后是否及时报案等因素的影响,看上去可能比较复杂,但其实只要按照合同约定的流程来进行,一般理赔还是不难的。学姐要先提醒大家,我们成功投保后一旦在保障期间内出险,一定要在合同载明的时效内通知保险公司并按要求提交所需资料,否则保险公司是可以不予理赔的。关于具体的注意事项,大家可以看看这篇文章:理赔资料一般有哪些?细节决定理赔成败!
其次还要注意健康告知。我们在投保重疾险时,保险公司会要求我们回答相关的健康状况。对于保险公司要求回答的,我们一定要如实告知,而保险公司不要求回答的我们可以不答。如果我们对保险公司要求如实回答的内容进行了隐瞒,即便是投保成功了,后续被发现也可能遭到拒赔或解约。关于健康告知,不明白的朋友可以再看看这篇文章:保险公司的健康告知,是在刁难我们吗?
另外,等待期也是与重疾险理赔息息相关的一项设置。一般来说,重疾险的等待期为90/180天,在等待期内由于非意外原因出险的话,保险公司可以不予理赔;不过若是等待期内意外原因出险,有些产品是可以直接理赔、忽略等待期的。等待期是保险公司预防蓄意骗保而设置的,否则如果被那么多有心之人利用,可能保险公司都已经自身难保,更别说有什么理赔的实力了。想了解等待期的朋友,不妨戳戳这个链接:等待期内出险保险公司就不赔了?不懂可是要吃大亏的!
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