一、什么是城乡居民基本医疗保险? 城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险的重要组成部分,采取以政府为主导,居民个人缴费与政府适度补助相结合的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为参保城乡居民提供基本医疗需求的一项社会医疗保险制度。
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等有关精神,郑州市从2017年将原城镇居民医保和新农合制度进行整合,开始实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。
二、城乡居民怎么参保?缴费标准多少?(一)参保方式: 1、郑州市户籍居民可持户口本、
一寸彩色白底照片或电子照一张,到户口所在地社区(行政村)办理参保登记手续;
2、持有郑州市居住证的居民,可在规定的参保缴费期内持居住证、
一寸彩色白底照片或电子照一张,到居住证登记地的社区(行政村)办理郑州市城乡居民医保参保登记手续;
3、驻郑大中专院校学生,由各院校统一办理相关参保登记手续。
(二)缴费标准: 均为320元/人·年。
需财政资助缴费的困难人员,由县(市、区)医保经办机构依据同级民政、乡村振兴、残联等部门核准的名单,在医保信息系统中做好身份标识维护。个人具体缴费金额和资助标准待国家和省级有关部门出台文件后,另行通知。
(三)缴费方式: 1、通过“郑好办”手机APP缴费。(税务一件事→城乡居民医疗保险缴费)
2、通过税务微信公众号缴费。( 微信搜索“河南税务"公众号,点击“微服务"→“社保费缴纳"→“城乡居民医疗”。也可以搜索“郑州税务"公众号,点击“我的"→“社保费申报"→“城乡居民医疗”)
3、通过支付宝缴费。(市民中心→豫事办官方专区→社保缴费城乡居民医疗)
4、通过河南税务“网上税务局" APP缴费。(APP首页, 我的税费→“社保"→“城乡居民医疗”)
5、通过郑州市人社局微信公众号缴费。( 微信搜索“郑州人社●社保卡”,点击“社保卡服务”→“居民缴费”→“城乡居民医疗”)
6、通过17家银行缴费(工商银行、农业银行、建设银行、中国银行、交通银行、省农信社、邮储银行、郑州银行、洛阳银行、中原银行、兴业银行、光大银行、民生银行、中信银行、招商银行、广发银行、华夏银行)。
7.通过税务部门纳税服务大厅窗口、自助办税终端缴费。
8、微信搜索“微税保"小程序,实名认证后缴费。
三、参保城乡居民都能享受什么待遇? 参保居民可享受以下待遇:
(一)普通门诊医疗待遇(门诊统筹);
(二)门诊规定病种(门诊慢性病)待遇;
(三)重特大疾病医疗保障待遇;
(四)住院医疗待遇(含新生儿医疗待遇、生育医疗补助待遇);
(五)河南省城乡居民大病保险待遇;
(六)河南省城乡居困难群众大病补充医疗保险待遇。
四、参保城乡居民普通门诊医疗待遇是什么? 按照省、市有关文件规定,我市城乡居民医保的普通门诊医疗实行门诊统筹制度。城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立,门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支。市本级门诊统筹定点单位为二类以下(含二类)定点医疗机构,各县(市)门诊统筹定点单位为县级(或一类)及以下定点医疗机构。
城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为:市级(或二类)45%、县级(或一类)55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室65%;年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线。参保居民门诊统筹支付限额,限当年使用,下年度不结转、不累计。
城乡居民医保门诊统筹基金支付范围为:居民医保药品目录中的甲类、乙类药品以及准予支付费用的诊疗项目和支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施。超出支付范围的门诊医疗费用、在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其它医疗机构发生的门诊医疗费用门诊统筹基金不予支付。
全日制在校大中专学生普通门诊医疗按规定以学校为单位实行门诊医疗费统筹,大中专学生门诊医疗费统筹标准为每人每年150元。市社会保险经办机构按规定将门诊医疗费统筹基金划拨给学校,由学校统一管理,包干使用。各院校要按照有关规定严格管理、规范审核、单独核算、专款专用、不得挤占或挪作他用。当年如有结余,可结转下年继续使用。由各院校自行制定大学生门诊统筹基金管理办法,报市社会保险经办机构备案。
享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民,可同时享受门诊统筹待遇。
五、城乡居民门诊规定病种和重特大疾病医疗待遇是什么?(一)门诊规定病种医疗待遇。对部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。我市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理,超出部分由个人负担,参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%,属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清。目前我市将恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植等32种“门诊规定病种(慢性病)”纳入城乡居民医保基金支付范围。具体病种如下:
(二)按照省有关规定,将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)列入重特大疾病医疗待遇保障范围。其中有40个门诊病种和33个住院病种纳入重特大疾病医疗保障范围。参保城乡居民如果患有上述重特大疾病,可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付线,实行定点治疗、限额管理,患者不负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付费用。限额标准内符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付范围,具体限额标准由省级医疗保障部门确定。重特大疾病医疗保障病种清单见下表:
重特大疾病门诊病种限价标准内符合规定的医疗费用城乡居民医保统筹基金报销比例是80%(其中终末期肾病腹膜透析的报销比例是85%)。
重特大疾病住院病种限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付,县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%;超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。
六、参保城乡居民住院医疗报销政策是什么?(一)普通住院待遇。参保人员住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销,城乡居民医保基金住院医疗费用年度最高支付限额为15万元。自2018年10月1日起,参保城乡居民在各类定点医疗机构的住院起付标准、报销比例如下:
14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在二类以上(含二类)定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。
出院时年满80周岁的参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点,最高不超过95%。
(二)生育医疗补助。参保居民住院分娩,符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为:顺产700元;剖宫产1600元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
(三)新生儿医保待遇。新生儿出生当年可享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇;父母不是城乡居民医保参保人员的新生儿,按规定到经办机构办理参保手续,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,新生儿出生当年参保个人不缴费,由市、县(市 、区)两级财政各承担50%。新生儿自出生之日起3个月内应及时办理城乡居民医保参保手续,并按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。
七、城乡居民基本医疗保险大病保险费用怎么报销? 城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是指在城乡居民基本医疗保险的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。
城乡居民患大病花费高额医疗费用在基本医保报销后,个人负担符合规定的住院费用超过万元以上的部分还可以享受大病保险报销待遇,给予再次报销。其中万元—10万元(含10万元)部分报销60%,10万元以上部分报销70%,年度内大病保险报销封顶线为40万元。
根据省、市文件规定,在2018年—2020年脱贫攻坚期内,参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口(包括建档立卡贫困人员、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象)享受大病保险“一降一提高”倾斜政策,即大病保险起付标准由万元降至万元,合规自付医疗费用报销比例万元—10万元(含10万元)提高至85%,10万元以上提高至95%,取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。
八、哪些人能享受困难群众大病补充医疗保险待遇?待遇标准是多少? 凡是我省户口,参加城乡居民基本医疗保险、且符合下列条件之一的,还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销,个人负担符合规定的费用超过3000元的,还按以下规定报销:3000—5000元(含5000元)部分按30%报销;5000-10000元(含10000元)部分按40%报销;10000—15000元(含15000元)部分按50%报销;15000—50000元(含50000元)部分按80%报销;50000元以上部分按90%报销,没有封顶线。
九、参保城乡居民在本地住院医疗费如何报销? 在参保地当地定点医疗机构住院的。在本地定点医院住院的城乡居民,凭社会保障卡住院就医,出院结算时,由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定“一站式”直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。已参保未发卡在定点医疗住院的参保人员,需要由本人垫付住院费用,治疗结束后,每月20日之前将相应资料报送参保地社保经办机构进行报销。
十、我市城乡居民在外地能否直接结算住院费用? 目前长期异地居住人员和转诊转院的参保人员,办理异地就医备案后,
在异地就医即时结算定点医疗机构的住院费能够持社保卡直接结算。 如果参保人员在异地所住医院未开通异地就医直接结算业务,出院时需要全额自费结算,然后准备相关材料到各社保分局手工报销。
十一、在外地突发急诊入院治疗能否报销?(一)符合急诊住院条件。其住院合规费用起付标准按三类定点医疗机构的标准执行。乙类药品首付比例和支付部分费用的诊疗项目的首付比例为0%,自费费用由个人负担。统筹基金支付比例按三类定点医疗机构标准降低15个百分点执行。
(二)不符合急诊住院条件。其统筹基金支付标准在符合急诊住院条件报销标准的基础上再降低20个百分点执行。
十二、在外地自己垫付了住院医疗费用,报销时需提供什么资料? 参保人员治疗结束后,于每月的20日前将下述资料报送参保地经办机构按规定审核报销,应当由统筹基金支付的费用,统筹基金予以支付,统筹基金报销费用直接拨付给就医参保人员。
(一)医疗费用明细汇总表;
(二)医疗费用原始发票;
(三)住院病历复印件;
(四)出院证明或疾病诊断证明;
(五)身份证和社会保障卡原件及复印件。
参考文件 1.《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险办法(试行)的通知》(郑政办〔2016〕78号)
2.《郑州市人力资源和社会保障局关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法(试行)的通知》(郑人社医疗〔2016〕11号)
3.《郑州市人力资源和社会保障局关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险转诊转院急诊异地居住就医管理办法(试行)的通知》(郑人社医疗〔2016〕12号)
4.《郑州市人力资源和社会保障局关于转发
的通知》(郑人社医疗〔2016〕13号)
5. 《郑州市医疗保障局、郑州市财政局转发关于提高参加城乡居民基本医疗保险80岁以上老人住院医疗费用报销比例的通知》(郑医保〔2019〕1号)
6.《郑州市医疗保障局、郑州市财政局、国家税务总局郑州市税务局、国家税务总局郑州航空港经济综合实验区税务局关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(郑医保〔2019〕8号)
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