人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员： 调解日期：
立 卷 人 ： 立卷日期：
保管期限 ：
备 注 ：
卷 内 目 录
序号 文书名称 页码 备 注
1 人民调解申请书或
人民调解受理登记表
2 人民调解调查记录
3 人民调解证据资料
4 人民调解记录
5 人民调解协议书
或人民调解口协议书
6 人民调解回访记录
7 司法确认有关资料
8 卷宗有关情况说明
9 封底
人民调解申请书
申请人 性别 民族 年龄 岁 ，职业或职务 单位或住址 联系方式
被申请人 性别 民族 年龄 岁 ，职业或职务 单位或住址 联系方式
纠纷简况：
当事人申请事项：1、
2、
3、
人民调解委员会已经将申请人民调解的相关事项告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）：
年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（调委会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：当事人申请人民调解委员会主动调解
纠纷简况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
人民调解调查记录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
参 加 人：
被调查人：
记 录：
调查人： 被调查人： 记录人：
人民调解记录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
当 事 人：
参 加 人：
人民调解委员会已经将申请人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：调解成功；调解不成；有待继续调解
当事人：
人民调解员： 记录员：
年 月 日
人民调解协议书
丹铁人调字（ ） 号
当事人 性别 民族 年龄 岁 ，职业或职务 单位或住址 联系方式
当事人 性别 民族 年龄 岁 ，职业或职务 单位或住址 联系方式
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各执一份。
当事人：
人民调解员： 记录员：
年 月 日
人民调解口头协议登记表
丹铁人调字（ ） 号
当事人 性别 民族 年龄 岁 ，职业或职务 单位或住址 联系方式
当事人 性别 民族 年龄 岁 ，职业或职务 单位或住址 联系方式
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员：
年 月 日
人民调解回访记录
当事人：
调解协议编号：
回访事由：
回访时间：
回访情况：
回访人：
人民调解委员会
年 月 日
案件情况说明
立 卷 人
审 核 人
立卷日期 年 月 日
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