败血症的病理

Question

求败血症的病理

Answer 1

败血症（septicemia）是细菌感染中最严重的疾病，病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素。既不同于菌血症（bacteremia）的细菌仅在血循环中生存而不产毒素，又与毒血症（toxemia）的血液只含有毒素而无细菌有别。菌血症可以有或没有临床表现，后者称隐性菌血症（occult bacteremia）。败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿则称脓毒血症（pyemia）。败血症的发病基础，基于以下两方面：

（1）病人方面的因素：①年龄：好发年龄是幼婴及老人，他们抵抗力差、发病率高。新生儿由于免疫功能不成熟，更易发生这种病症。出生体重越小，发病率越高，国内国外都有有关这方面的统计。婴幼儿时期还可能发生隐性菌血症，患儿除体温略高外，找不到感染病灶的根源。这类菌血症的发生率约为3％～10％。②病菌侵入途径：婴幼儿菌血症起源于皮肤、粘膜及脐部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常为大肠杆菌或革兰氏阴性菌、厌氧菌侵入途径。呼吸道感染可发生肺炎球菌败血症。由于诊疗技术的发展各种穿刺、内窥镜检查、各种管道插管、引流及透析疗法、体外循环等手术都使细菌易于进入血流。

（2）病菌方面的因素：①病原菌数量大分泌毒力强大的内、外毒素、酶和致病因子，侵袭性强，以及侵入门户血循环充沛，都有利于败血症的发生。②致病菌的种类，随着病儿年龄的增长和药物的发展而不断改变。以往小儿败血症的病原菌，除新生儿期可能为大肠杆菌外，较多见的是链球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是脑膜炎球菌与流感杆菌；伤寒及副伤寒、绿脓杆菌等则很少见。自从临床广泛应用抗生素以来，A组β溶血性链球菌及肺炎球菌败血症已明显减少。葡萄球菌则因其耐药菌株增多而更易导致败血症。目前，金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌常为败血症的主要致病菌。但是，革兰氏阴性细菌（以大肠杆菌为主）败血症的发病率又有超过金黄色葡萄球菌败血症的趋向，绿脓杆菌、肺炎杆菌及产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌等致病力低的细菌败血症也可发生。B组β溶血性链球菌已成为新生儿败血症常见的致病菌。四联球菌在新生儿、婴幼儿败血症中也有报告。厌氧菌中以脆弱类杆菌多见。多细菌感染亦有发生。

本章分别叙述葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及大肠杆菌所致败血症，而以诊断与治疗都比较复杂的葡萄球菌败血症为重点。

【临床表现】

起病急，突然发热，有时先发冷兼有寒战。体温多持续高热或弛张热。烦躁不安、全身不适、脉搏增快、食欲丧失，并出现头痛、盗汗、消瘦及贫血等症状。年幼儿体温骤升时每易发生惊厥。过分虚弱或循环不好者，可不发热或体温不升。精神方面，意识不清、谵妄以至昏迷。胃肠道症状较多见，如呕吐、腹泻，轻重不一，重者短时间内即出现脱水、酸中毒。部分病儿有关节肿痛。呼吸加速加深、甚至不规则。皮肤及粘膜常出现瘀点、红斑或其它皮疹。猩红热样皮疹多见于A组β溶血性链球菌感染及金黄色葡萄球菌脓毒败血症。肝脾多增大，偶见黄疸。其他常见并发症有支气管炎、肺水肿、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。

迁徙性损害的好发部位，常因感染细菌的不同而各异，如肺、脑膜、关节、骨髓、心包和皮下组织等都可成为好发部位。严重败血症往往伴有休克和弥漫性血管内凝血（DIC），以革兰氏阴性细菌败血症多见。细节可参阅血液疾病篇感染性休克篇专题。

【实验检查】

血液：白细胞总数增高，中性粒细胞增多，并有核左移倾向。偶亦遇到白细胞总数不增，甚至反而减少，这可能表示预后不佳，在治疗后恢复过程中，淋巴细胞和嗜酸细胞明显增高。进行性贫血。

尿：可出现蛋白尿，亦可见少许白细胞及管型。

粪便：稀便较多，含少许粘液。

细菌培养：除血培养外，从病灶部位及病变体液中有可能分离出病原菌。

【病理说明】

败血症患者最显著的病理变化是组织器官细胞变性、微血管栓塞、组织坏死与出血。除肺、肠、肝、肾、肾上腺等具有上述病变外，心、脾也常被波及。继发性脓胸、化脓性心包炎、腹膜炎、脑膜炎及急性心内膜炎等合并症都较多见。

【诊断说明】

有明显原发性化脓病灶及较为典型的症状时，诊断不困难。高热、皮肤及粘膜瘀点、重性黄疸、脾肿大、以及发病前的皮肤或伤口感染；上呼道感染，或泌尿系统感染，都是诊断败血症的重要线索。此外，进行性贫血、中性粒细胞相对或绝对增多和蛋白尿等，对诊断都有帮助。诊断没确立前即用抗生素治疗，尤其广谱抗生素，每易掩盖病情，给确诊造成困难。对病情较严重或弱小婴儿，一有败血症可疑迹象，即应作必要的有效治疗，不得等候检查结果。

遇到持续发热、一般状况虚弱、病因不明拖延日子已比较多的患儿。应该深入细致地检查有无隐伏的感染灶。对有毛发掩蔽的皮肤、鼻窦、乳突、咽喉及其周围组织、长骨和关节都要认真检查。尿需要反复多次检查。对心、肺、长骨关节等，如有必要，应进行X线透视或摄取相片。

败血症的最后诊断依据是，由血培养分离出病原菌。取得阳性血培养有赖于下面几个关键：尽早在病的急性期取血培养；要在使用抗生素治疗前进行，连续取血培养二次以上。争取在寒战发作或体温骤升时取血，每次分别自两个不同静脉取血能提高培养阳性率，血量要适当。同时还得进行厌氧细菌培养。培养阳性细菌需做抗生素敏感试验以利治疗。

此外，可考虑四唑氮蓝染料的还原试验，这是白细胞吞噬与杀死细菌的作用。影响到四唑氮蓝还原为甲臜（formazan）。此试验在新生儿更可靠些，因正常新生儿白细胞趋向还原染料较年长儿为强，在年长儿中可出现假阳性。做鲎试验测革兰氏阴性杆菌内毒素，有助于诊断。

【治疗说明】

败血症治疗的主要关键在于：①彻底肃清原发病灶和迁徙性损害，以杜绝病原菌的来源。②使用有效抗生素以尽快消灭血液中所有细菌。③及早发现新的迁徙性病灶，随时予以彻底清除。④提高机体抵抗力，加强支持疗法，身体虚弱、迁徙病灶多、病势严重的患儿，多次输血、血浆、白蛋白或丙种球蛋白，应保证足够的热卡、液体及营养需要。⑤对症治疗，体温过高时给退热药并采用物理降温。发生惊厥时，给镇静剂，必要时可考虑人工冬眠疗法。 ⑥周密细致的护理。

抗生素的选择和使用方法：治疗败血症，抗生素是首要药物，应及早采用，不等待培养结果。一般同时选用两种抗生素。未得培养结果之前，常需兼顾G+球菌及G杆菌，选用氨基糖甙类抗生素（卡那霉素或庆大霉素）与青霉素类或头孢菌素类联合治疗。以后，再针对培养出的致病菌及其对药物的敏感度，更换最合适的抗生素。病势特别严重的病儿，还应考虑是否需加用肾上腺皮质激素。应用肾上腺皮质激素对败血症或败血症性休克是否有益，仍无定论。应用大剂量甲基强的松龙15～30mg/kg静脉注射或相当于此剂量的其他制剂并于2～4小时内重复此剂量，有加强心脏收缩能力与稳定溶酶体膜的作用，可抵抗细菌毒素的损害，但由于它可使体内隐性感染病灶发展与播散，必须与足量有效抗生素联合使用。因此，加用这种疗法之前，应全面慎重考虑，一般仅短程（3～5天）治疗。三甲氧苄氨嘧啶（TMP）与抗生素联合使用，往往可以提高疗效。

一般说来，G-杆菌耐药普遍，败血症可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氨基糖甙类联合应用。对绿脓杆菌败血症宜用第三代头孢菌素与氨基糖甙类合用。对链球菌、肺炎球菌败血症宜首选青霉素或头孢菌素类。

厌氧菌败血症，脆弱类杆菌败血症可予较大剂量氯霉素与甲硝唑（灭滴灵）合用。厌氧球菌败血症可用大剂量青霉素与甲硝唑合用。

葡萄球菌败血症的问题比较复杂，其治疗方法拟在下面的专节中讨论。

如果抗生素使用不当，每易造成种种困难，如耐药菌株的产生和体内各种菌群失调，对各种细菌感染的诊断、治疗和预后的影响等。选用抗生素时必须慎重考虑。近来主张间歇静脉给药。

【预后说明】

影响预后的主要因素为患儿年龄，营养状况，病原菌对抗菌药物的敏感度，以及治疗开始的早晚和是否彻底等。一般说来，年龄越小，营养状况越差，预后越不好，尤其是葡萄球菌的耐药菌株，病死率可高达30％早期明确诊断，及时进行正确和彻底治疗，是取得良好效果的主要关键。隐性菌血症虽多数预后较好，但亦可发生脑膜炎，仍应警惕。
败血症
1 病菌从体内已有的病灶不断地或周期性地进入血流中所引起的全身性的感染症。因此不论是从原因上还是从症状上来看都不是一个独立的疾病。其中形成脓肿倾向强的称为脓血症（德Pyamia）。 某些特殊疾病如伤寒、布氏杆菌病等都有败血症期。除这些全身性疾病外，最常见的原因为乙型溶血性链球菌和葡萄状球菌。许多化脓菌常常引起继发性败血症。败 血症的病状根据病原菌种类、毒力及机体防御机制的不同而不一致。由于细菌毒素可引起心脏、肝脏、肾脏、肌肉等实体变性，在以脾脏、淋巴结等为中心的全身网 状内皮系统的防御反应之外，还可出现由于细菌的局部影响所引起的急性炎症等败血症的主要病变。治疗上使用各种抗生素等化学疗法。

2 败血症常由猪霍乱杆菌、丙型副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等引起。病菌进入肠道后，迅速侵入血流，导致组织器官感染，如脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、肾盂肾炎、心内膜炎等。出现高热、寒战、厌食、贫血等。在发热期，血培养阳性率高。 体液免疫方面，局部抗体较重要，尤其是slga具有特异性防止伤寒杆菌粘附于肠粘膜表面的能力。抗o和抗vi抗体能抵抗病原菌的感染。至于血循环中lgm、lgg抗体对胞内寄生菌无免疫作用。

3 一种严重的急性全身性感染。由于致病菌侵入并存留于血液循 环中不断繁殖，产生大量毒素而引起全身症状，如寒战、高热、恶心呕吐、大汗及头痛头晕甚至出现神智障碍或昏迷；同时呼吸急促，脉细而快，重者发生中毒性休 克。化验血液可见白细胞计数增高，血液培养中可见细菌生长。此症多继发于全身或局部感染性疾病，如呼吸道、胆道、泌尿系等感染，污染的严重创伤，如大面积 烧伤、开放性骨折等，以及蜂窝组织炎等外科软组织化脓性感染等。引起败血症的常见致病菌，近年主要是金黄色葡萄球菌）和革兰染色阴性杆菌，如大肠杆菌、变形杆菌（Bacillus Proteus）等。此症危险性较大，治疗要积极、及时，尽早应用大剂量有效抗菌素，同时要正确处理原发病灶，还应采取增强机体抵抗力的措施。积极认真治疗各种感染性疾患及防止外伤感染是预防败血症发生的关键。

常见败血症

1．金葡菌败血症原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染。从口腔粘膜及呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下者的医院内感染。临床急起发病、寒战高热、皮疹形态多样化，可有瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等。关节症状比较明显，大关节疼痛，有时红肿。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至形成脓肿，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等。有文献结合尸检报告，金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8％，由于急性心内膜炎可侵犯正常心瓣膜，病理性杂音的出现不及亚急性者为多，因此，如发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在。须进一步做超声心动图等检查以明确诊断。感染性休克较少见。由于甲氧西林耐药菌株及医院内感染逐年增多，80年代末期以来，金葡菌败血症的发病率升高。国内对各地共 1000余例败血症的病原学分析表明，金葡菌败血症所占比例高达20％～30％。

2．表葡菌败血症血浆凝固酶阴性的表葡菌正常存在于人体皮肤、粘膜表面。早年忽视此菌的致病性。60年代以后发现表葡菌败血症逐渐增多，可占败血症总数的10％～15％，尤其多见于大医院的院内感染，常见于体内异物留置者，如静脉导管，人工关节、人工瓣膜、起搏器等。表葡菌可粘附于人工假体装置及导管表面并繁殖，且分泌一种粘液状物质（slimelibe）覆盖在表面而影响吞噬细胞及抗菌药物的作用。当人体接受广谱抗菌药物治疗时，呼吸道及肠道中此菌的数目增多，可导致双重感染性败血症。表葡菌十分耐药，耐甲氧西林的菌株（MRSE）多见，病死率可达30％以上。

由于表葡菌为正常皮肤表面的细菌，因此，血培养阳性常难以鉴别是污染或感染而致。如患者有人工假体装置或免疫缺陷者，应多考虑感染，如假体装置局部疼痛、有压痛、导管进入皮肤处有红肿，人工关节功能障碍、人工瓣膜者有新出现的心脏杂音或多发性血栓形成，都是感染的有力证据。

3．肠球菌败血症 其发病率在近30年来明显增高，在医院内感染的败血症中可占10％左右，泌尿生殖道是常见的入侵途径，也易发生于消化道肿瘤及腹腔感染的病人。由于易伴发心内膜炎，且对多种抗菌药物耐药，病情多危重。

4．革兰阴性杆菌败血症常从泌尿生殖道、肠道（特别是下消化道）或胆道入侵。肺炎杆菌及绿脓杆菌也常从呼吸道入侵。病前一般健康情况较差，多数伴有各种影响机体免疫功能的原发病，因此多见于医院内感染。部分病人可有体温不升、双峰热、相对缓脉等，40％左右的病人可发生休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者出现多脏器功能损害，有心律紊乱、心力衰竭、ARDS、急性肾功能衰竭、DIC等，病情危重。肺炎杆菌败血症并可出现迁徙性病灶。绿脓杆菌败血症继发于恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病者尤为多见，临床表现较一般革兰阴性杆菌败血症凶险，可有较特征性中心坏死性皮疹，休克、DIC、黄疸等的发病率均较高。

5．厌氧菌败血症厌氧菌正常存在于人类口腔、肠道、泌尿道及生殖道中，人体对厌氧菌感染的防御是组织中正常氧化还原电势。当皮肤粘膜破损时厌氧菌易于入侵，如有组织缺氧坏死，则氧化还原电势下降，细菌易于生长繁殖而扩散。厌氧菌产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等；所产生的肝素酶可使肝素降解而促凝，有利于脓毒性血栓形成、脱落后致迁徙性病灶。厌氧菌常从肠道的肿瘤、憩室炎，女性生殖道、褥疮溃疡坏疽处入侵，从肠道入侵者多为脆弱拟杆菌。从生殖道入侵者也可为厌氧链球菌。厌氧菌常与其他需氧菌同时感染。临床表现毒血症状重，可有高热、黄疸、休克、扩散性血管内凝血、迁徒性病灶、脓毒性血栓性静脉炎、心内膜炎等。病变组织有脏而臭的分泌物，含有气体，并可有假膜形成。

6．真菌性败血症近年来发病率明显增高，美国某肿瘤医院统计其发病率每年以31％递增。几乎全部病例发生在机体防御功能低下者的医院内感染，常见于长期接受广谱抗生素治疗后的内源性感染及静脉插管输液、透析疗法、肿瘤及白血病的化疗者，多数伴有细菌感染。一般发生在严重原发疾病的病程后期，病情进展缓慢，临床表现的毒血症状可较轻而被原发疾病及同时存在的细菌感染掩盖，相当一部分病人在尸检时始获确诊。真菌性败血症为扩散型，病变累及肝、脾、肺、心内膜等，有助于诊断。当免疫缺陷者的感染应用了足量广谱抗菌素后，未见好转时须考虑有真菌感染。除血培养外，痰、尿、咽拭子等培养常可获同一真菌。

7．其他单核细胞增多性李氏忒菌是革兰氏阳性小杆菌、其引起的败血症常见于新生儿，老年人、孕妇和免疫功能缺陷者。动物是重要的储存宿主，健康带菌者可能是本病主要的传染源，通过粪-口途径传播。孕妇受染后可通过胎盘或产道传播给胎儿或新生儿，前者引起流产、后者导致新生儿严重的全身扩散性感染。成人败血症常与脑膜炎同存。临床表现无特殊，但有时体温稽留，颇似伤寒，也有合并心内膜炎的报告。JK组棒状杆菌败血症是1976年初次发现的，住院病人，特别是白血病化疗等颗粒细胞减少者可有40％皮肤带菌。由于JK组棒状杆菌对青霉素、头孢霉素、氨基甙类等抗生素均耐药，因此感染易发生在颗粒细胞减低而又应用广谱抗生素的患者中，也可由静脉导管带入感染。近年来发现婴幼儿鼠伤寒沙门氏菌败血症的病死率高达40％，以腹泻为早期症状，以后有多脏器损害，出现休克、 DIC、呼吸衰竭、脑水肿等临床表现，40％以上为院内感染。