2003年4月13日18时06分，宿州市燃气有限公司（宿州中燃合资改制前）抢险人员突然接到居民报警“东武小区4#403室厨房失火，无法关闭燃气阀门”，抢险人员立即赶往事发地，并于18时16分到达。在4#居民楼下，即见403室厨房窗户洞开，有少许黑烟从窗户逸出，窗户上方的白色外墙已熏黑，楼下聚有一大群面有惊慌之色的居民在围观议论。见燃气公司来人，立即有认识的居民告诉抢险人员：火刚被扑灭，而且是费了很大劲找到阀门，关闭了后才将火扑灭。至此，抢险人员悬着的心也平静少许。尽管“火已灭、气已停”， 火灾现场什么样？火灾是如何发生的呢？火灾责任是谁的呢？带着这个疑问，抢险人员急忙上楼了解情况。
在403室内仍弥漫着木材和塑料制品燃烧后刺鼻的气味，心有余悸的户主及其家人与抢险人员简单介绍后，抢险人员进入失火之后的厨房。应该说是满目疮痍：厨房内所有物体表面基本失去原来的颜色，变为黑色；约6m2厨房半空中悬吊着因高温、燃烧而变形垂落的塑料扣板；所有家具、物品的边沿仍在滴水；瓷砖支垒的灶台上台式燃气灶局部变形，倾斜在一侧；灶台上方的木质吊柜已被大火烧掉一段，形成一个大的黑窟窿，且已倾斜欲坠；距灶约50cm处的斜上方是灶前单嘴阀和沿墙铺设的镀锌管道，原来连接的胶管已不见踪迹，仅在灶台上留下一条橡胶燃烧后的黑色痕迹；阀门、阀柄及管道均为黑色，且阀门仍呈开启状态，阀门及灶的周围瓷砖爆裂、剥落；地面上满是夹杂着黑色颗粒物的污水。幸好火已扑灭，幸好没有人员受伤，幸好火灾造成的经济损失不大，在抢险人员了解了厨房火灾现场后，户主紧张的心情已逐渐平静下来，向抢险人员讲述火灾的过程和原因。
户主17：40到家，准备做饭时，发现煤球炉火已熄灭。因家住4楼，不便于用柴火引燃，便想到用燃气灶直接引燃煤球，且以前也这样做过。于是将一块煤球直接放于燃气灶的燃烧器上，点燃燃气灶后（一般用燃气灶引燃煤球需15-20分钟），随手关上厨房门，去客厅看电视了。十多分钟后，户主闻到焦糊味，心中生疑，环顾四周，未见异常，便认为是外面有人在烧垃圾的气味，未放在心上，又过了五六分钟，焦糊异味越来越大，且楼下有人大声喊叫，引起警觉，望见厨房门缝有黑烟逸出，这才想起燃气灶上烧着的煤球。赶紧起身推开厨房门，立即被一股浓烟呛了回来——厨房内已是充满浓烟、大火和刺鼻的气味，不仅已无法进入，且门口已无法站立，赶紧关上门。如何灭火？想到燃气公司服务人员点火时的讲解和用户手册中的内容，应该关闭气阀，但厨房已无法进入。出门到楼梯间想关闭表箱内的阀门，但自己无钥匙，打不开表箱门（该户是一户一个单表箱，表箱设在楼梯间）。情急之下从四楼跑到一楼想关总阀，但一时找不到总阀，又返回四楼想用水灭火。有一邻居想起燃气公司点火人员点火检查时经常启闭的阀门位置，找到后赶紧关闭阀门，切断了气源后，403室厨房火势明显减小，户主也在邻居的帮助下用水扑灭了燃烧的家具，消除了火灾。失火的过程已明确，但其原因呢？
户主为了方便打扫灶台卫生，在燃气灶下铺了一张报纸，以承接炒菜做饭时溅出的油渍，待报纸脏后更换报纸，便于保持灶台面清洁、清洗。不料在用燃气灶烧煤球时，灶头上已烧的煤球因高强度的热辐射将灶下面铺设的报纸引燃，燃烧的报纸又将灶后面的橡胶软管引燃，随即火从软管开始直接喷燃，并烧至单嘴阀，致使火焰由单嘴阀喷燃，喷燃的火引燃灶台上可燃物，并引起吊柜、吊顶燃烧，酿成火灾。尽管着火时间仅10余分钟，但该户厨房的装修基本报废。
由于原因明确，该户也主动承认是自己失误造成火灾，与燃气公司无关，自己承担全部责任。抢险人员在更换室内短管和阀门，并进行气密性试验，确认无泄漏、无安全隐患后恢复了供气。
尽管403室厨房失火与燃气公司无关，尽管此次失火未造成大的财产损失和人员受伤，但燃气公司决策层认为：在公司发展初期，用户安全用气与燃气公司自身安全运行同等重要；如果所有管道燃气用户都能安全用气，不发生任何燃气事故，将会更有利于公司持续、健康、和谐发展。于是公司技术和管理人员抱着“还能再改进吗”的思想，针对403室用户厨房失火事件，以如何提高楼栋和用户室内的低压管网系统自身安全性、可靠性、合理性，以如何让用户便于在事件发生初期及时消除和控制危险或降低损失程度，如何让用户自己主动控制和消除使用燃气的不安全状态及不安全行为，如何让用户掌握更多的安全用气及应急常识为改进方向，公司技术和管理人员利用现场调查、头脑风暴、因果分析图等方法进行案例分析，从安全技术、安全管理和安全教育培训三个角度提出改进措施。
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