【摘要】目的：介绍用低温等离子髓核消融术治疗腰椎间盘突出症，探讨低温等离子的临床应用价值。
方法：对160例年龄在16岁～82岁经MRI检查和临床表现确诊的腰椎间盘突出症患者采用经皮等离子髓核消融术治疗，并且运用视觉模拟评分法（VAS）和Macnab评分法对其疗效进行观察分析。
结果：组全部患者经3个月～18个月的随访，平均10个月。160例患者症状有不同程度改善，总有效率为86.25％。术前VAS评分平均为（6.11 ± 0.32）分，术后随访3个月～18个月的VAS评分平均为（1.71±0.52）分。据改良 Macnab 疗效评定标准，105例治疗效果为优，15例良，18例可，22例差，有效率86.25％。无一例出现严重并发症。
结论：在严格掌握其适应证的情况下，等离子髓核消融术具有操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的特点，是一种有效的治疗腰椎间盘突出症的微创介入手术。
【关键词】髓核消融术；腰椎间盘突出症；微创
腰椎间盘突出症，是由于人体的椎间盘的纤维环退行性改变，或是外伤致椎间盘的纤维环破裂，从而使髓核从裂隙中突出，脊神经根受到刺激或者压迫，继而出现的各种症状和体征的疾病。腰椎间盘突出症是常见病，现在面临年轻化。传统的治疗方法是椎间盘摘除术，为开放手术。椎间盘摘除术手术创伤大，常出现硬膜囊损伤，神经根损伤或者椎间盘炎，血管损伤、脑脊液漏，术后腰痛等一系列并发症，危险性高，且费用高。近年来椎间盘减压术被认为是可靠、安全的治疗椎间盘突出的重要方法，低温等离子髓核消融术是椎间盘减压术的一种。10年前应用该技术行颈椎间盘突出症髓核成形术，而且获得满意疗效。该手术对于保守治疗效果不佳，手术指征不明显或是不太愿意接受外科手术的盘源性、脊髓或神经根源性型腰椎间盘突出症患者比较适用。对2010年4月～2011年8月采用髓核低温消融术治疗的160例年龄在16岁～82岁腰椎间盘突出症患者进行了随访观察，临床上初步取得满意疗效，现作报告如下。
对象与方法
1、床资料，本组患者160例，男101例，女59例；年龄16 ～ 82岁，平均45岁；病程3个月～10年；平均36个月。经保守治疗三个月效果不佳者纳入本临床研究。
2、术器械 ，美国ArthroCare2002组织气化仪，C-型臂X光机，穿刺针。
3、术步骤，手术进针方法和穿刺入路：①患者取前曲侧卧位于C型臂X光机或是CT机床上，我们医院是C型臂X光机，病人患侧在上，健侧在下；②C型臂X光机透视下定位患者病变的椎间隙，标记进针点（腰椎棘突的患侧上方8～10cm，与该椎间盘平行的位置为进针点；若L5-S1椎间盘取髂嵴最高点旁开中线6～8cm处进针），常规消毒铺巾；③2％利多卡因5ml局部浸润穿刺点、筋膜、韧带和椎间关节处局麻（严禁在椎间孔接近神经根的部位注射麻药，以免损伤神经根）；④穿刺针与腰背平面成45°倾斜角，从进针点透视下调节针尖方向与椎间盘间隙平行，穿刺针尖位于上下椎体的中央，深度达椎间盘的中后1/3（侧位），中央稍偏患侧（前后位）；若L5-S1穿刺方向与冠状面呈45°～60°角与矢状面呈35°～45°角，穿刺针斜向骶尾部穿刺。穿刺成功后拔出穿刺针针芯，C型臂X光机引导下置入连接到消融主机的颈椎专用低温消融刀头。确定刀头的位置确切（距椎间盘后缘大概3mm），设置能量档为3档，踩热凝键时间为0.5～1秒，若有明显刺激症状应该立即停止，重新放置刀头。如果没有明显刺激症状，继续踩消融键10～15秒，同时匀速360°缓慢转动刀头进行低温等离子气化消融，逆时针方向行气化热凝。然后将刀头连同套管针一起拔出3mm，退至此椎间盘中央，再一次同上消融。过程中及最后询问病人自主感觉，如果有需要的话，可以进行第二个椎间盘消融术。旋出刀头后拔出穿刺针，清洁消毒术野，粘贴敷料。
4、后注意事项及护理 术后佩戴腰围四周，常规服用抗生素一天（疼痛严重时可用地塞米松50mg/d ,连续静滴三天）。生活自理，1周内尽量少坐，多卧床休息，逐渐增加活动量。如出现症状反复，给予非甾体药物消炎、止痛及局部理疗。经6个月观察症状仍无改善者，且CT或者MRI复查显示椎间盘无明显回纳，可考虑进行第二次低温等离子术或者传统开放手术治疗。
疗效和评估
1、效评定标准
①手术前，术后3天和术后三个月分别采用疼痛视觉模拟评分（VAS）：0表示无痛，10表示最痛；1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～10为中度疼痛。②疗效评价术后3天和三个月分别采用改良 Macnab评分法，主要根据临床症状的改善情况为主要判断标准。优：疼痛消失，无活动功能障碍，恢复正常工作与活动；良：疼痛消失，能从事轻工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需行手术治疗。在术后及随访时记录结果，并且统计疗效优良率。
统计学方法数据均按统计学标准；均值±标准差，用统计学相关软件处理，采用前后对照的配对t检验进行检验，P＜0.05为有显着意义。
2、治疗后VAS疼痛评分三天为（2.40±0.87），术后随访3个月～18个月的VAS评分平均为（1.71±0.52），治疗前（6.11 ± 0.32），术后相比术前明显降低。Macnab评分术后3天疗效评定优108例、良22例、可20例和差10例。优良率81.25％，有效率93.75％，术后随访3个月～18个月，105例治疗效果为优，15例良，18例可，22例差，有效率86.25％。
讨论
1、间盘突出症机理 腰椎间盘是由软骨终板、纤维环以及髓核组成，其中髓核的主要成分为胶原蛋白和蛋白多糖，而椎间盘细胞的的养分依靠纤维环外周和椎体内血管供应。椎间盘退变时，椎间盘内压力可达24.07kpa左右，严重影响纤维环对椎间盘中央的血液供应，使得椎间盘细胞和基质的营养中断，随之而来的是髓核脱水、碎裂，同时组织脱水和碎裂，从而形成裂隙，裂隙成为髓核物突出的通道。髓核向后方突出压迫脊髓、神经。椎间盘突出对神经根的压迫，以及随之出现的神经根水肿、渗出等炎症反应是引起以腰腿疼痛麻木等为主要临床症状的主要原因。因此解除压迫、清除神经根周围致痛介质或改善局部微循环成为治疗腰椎间盘突出症的关键。
2、温等离子髓核消融术的理论依据 低温等离子射频髓核消融术是将组织消融和射频热凝相结合，通过对椎间盘髓核组织进行消融、汽化，从而降低椎间盘内压力，起到缓解疼痛的作用。主要原理是：应用100kHz射频使组织内的离子（钾离子，钠离子等）形成等离子体，并且将等离子体加速，加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断从而形成元素分子和低分子气体（氧气，氢气，二氧化碳），气体通过穿刺通道溢出，进而解除对硬膜和神经根的压迫达到治疗的目的。因此射频又称为等离子刀。等离子刀头通过穿刺针的引导到达靶组织椎间盘髓核组织，使得髓核达到减容减压，很小的压力减轻，会明显地减轻病变对神经根或神经末梢的刺激，从而缓解症状也明显。并且去除掉部分髓核内组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑；同时射频热凝使椎间盘髓核组织的胶原收缩从而固化。相比与其他类减压术，低温等离子髓核消融术特点是操作简单（在局麻下通过C型臂X光机或者CT机引导下进行穿刺）；创伤比较小（穿刺孔直径仅为1mm）；安全（仪器在工作时候只产生40℃的温度，加热时产生大约70℃的温度，温度范围在40℃～70℃，具有很小的热渗透和组织坏死性，仅对周围2mm范围内的组织产生作用）；低温等离子髓核消融术只打断组织分子结构， 只改变椎间盘的生化状态，而不是对椎间盘的直接热变性。在尸体研究中发现，髓核消融术使髓核减压但是不导致坏死，且组织汽化凝固仅局限于髓核内，而纤维环、终板和椎体不受影响，髓核消融术达到了对椎间盘的容积性摘除，而又对周围组织没有显着的热和结构性损伤。对脊柱的稳定性没有影响。
3、应证 低温等离子髓核消融术与其他微创手术相比，创伤更小、消融更加彻底、疗效更好。其温度更低，在正确操作的情况下，不会对周围其他的组织产生热损伤。首次发病3个月之内保守治疗做为首选。如复发者，则为治疗对象。
良好的适应证如下：①腰腿痛，以腿痛为重者，直腿抬高试验阳性；②神经根损伤表现，如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等；③经CT或MRI证实椎间盘突出或局限性膨出，且临床症状和体征与影像诊断相符。符合上述条件保守治疗2～3个月无效者。
4、忌症 ①有出血体质伴有严重心、脑血管疾病者，孕妇及精神障碍患者；②突出间盘有钙化或骨化者；③椎间盘间隙或椎管明显狭窄、椎体滑脱者；④明显椎间盘脱出或者游离进入椎管者；有手术史（同一层面）或化学溶髓核术史者；⑤伴有严重的强直性脊柱炎、类风湿关节炎；⑥椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤；⑦有脊髓受压变性，出现锥体束征者。⑧椎间盘高度减少2/3或者严重变性或者出现真空者。
5、发症 总体来讲，低温等离子髓核消融术是一种安全的微创手术。仅有少数学者报道过术后发生细菌性椎间盘炎，以及硬膜纤维化的病例。穿刺过程中引起下肢一过性放射痛，需要稍微退针，改变进针方向与角度，可以继续完成操作，如果进针确实困难也可考虑选择同节段对侧间隙进行穿刺并消融，一般不会遗留明显后遗症状。少数人报道术中刀头断裂，但断裂几率不高，考虑与以下因素有关：①颈椎刀头连接部直径较细约1mm，强度不足；②与术中穿刺途径不正确，反复穿刺强度降低；③术中患者频繁吞咽动作，对刀头产生挤压作用；④刀头多次使用等因素有关。
6、意事项 ①MRI显示的严重椎间盘退变的病例因该排出在外。虽然椎间盘高度仍正常，但是其消融效果不是很理想，这也许和此类患者椎间盘水分减少，退变严重从而降低低温等离子的消融作用。②除术前交待注意事项，与患者良好的沟通，术中术者和患者的配合是完成手术的必要条件。③术者扎实的解剖知识及规范的操作是提高疗效及减少并发症的关键。
低温等离子髓核消融术是在局麻下进行，操作快捷、安全、有效。与其他微创手术相比较，本手术穿刺孔小，穿刺通道基本无渗血，与经皮穿刺切吸术相比通道明显小，且切吸术损伤大，术后需卧床休息一周；与激光治疗相比，本手术局部温度低（约40℃～70℃），热损伤小，疼痛轻微，而激光局部温度高（约300℃～600℃），热损伤大，疼痛明显。低温等离子髓核消融术整个手术治疗过程仅需5-10min左右，术后无脊髓、神经、血管损伤等并发症。