医疗记录的核心在于病历，它包括门诊和住院两部分，内容严谨且要求规范。病历书写需确保客观真实，使用蓝黑墨水或指定圆珠笔，中文为主，必要时可使用标准外文缩写。书写过程中，错误需以双线划出并注明修改，上级医师有权检查并修正下级的病历。
病历的结构分明，首部记录患者的基本信息，如入院前的检查和治疗，药名、诊断和手术名称需引用。发病以来的一般情况，如精神状态、饮食等需简要记录。既往史、个人史和体格检查是病历的重要组成部分，详细记录患者的健康背景和身体状况。
专科检查与辅助检查的结果需一一记录，同时初步诊断由医师根据患者情况提出。入院记录和再次入院记录分别反映了患者首次和后续的住院情况，时间要求严格。对于紧急或24小时内出院或死亡的情况，有专门的详细记录表格。
病程记录包括病情变化、检查结果和治疗措施，如首次病程记录需在入院8小时内完成。日常病程记录由经治医师每日或每2-3天更新。上级医师查房和疑难病例讨论的记录同样重要，体现了医疗团队的协作和决策过程。
此外，病历的打印和管理也有明确规定，如使用特定软件生成，字体清晰，保存和复印需符合标准。电子病历和中医病历也有各自的管理法规。病历书写规范自2010年起执行，之前的规则随之废止。
国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。