姓名 性别 年龄 学校 年级 班级
指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。
每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无 2、偶尔 3、时有 4、经常 5、总是 注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈 ②每个题目都要回答。
题 目
1无
2偶尔
3时有
4经常
5总是
1、我不喜欢参加学校的课外活动
1 2 3 4 5
2、我的心情时好时坏
1 2 3 4 5
3、做作业必须反复检查
1 2 3 4 5
4、感到人们对我不友好，不喜欢我
1 2 3 4 5
5、我感到苦闷
1 2 3 4 5
6、我感到紧张或容易紧张
1 2 3 4 5
7、我的学习劲头时高时低
1 2 3 4 5
8、我对现在的学校生活感到不适应
1 2 3 4 5
9、我看不惯现在的社会风气
1 2 3 4 5
10为确保准确，做事必须做得很慢
1 2 3 4 5
11、我的想法总与别人不一样
1 2 3 4 5
12、总担心自己的衣服是否整齐
1 2 3 4 5
13、容易哭泣
1 2 3 4 5
14、我感到前途没有希望
1 2 3 4 5
15、我感到坐立不安心神不定
1 2 3 4 5
16、经常责怪自己
1 2 3 4 5
17、当别人看我或议论我时感到不自在
1 2 3 4 5
18、感到别人不理解我，不同情我
1 2 3 4 5
19、我常发脾气，想控制但控制不住
1 2 3 4 5
20、我觉得别人想占我的便宜
1 2 3 4 5
21、大叫或摔东西
1 2 3 4 5
22、总在想一些不必要的事情
1 2 3 4 5
23、必须反复洗手或反复数数
1 2 3 4 5
24、总感到有人在背后议论我
1 2 3 4 5
25、时常与人争论、抬杠
1 2 3 4 5
26、我觉得大多数人都不可信任
1 2 3 4 5
27、我作作业的热情忽高忽低
1 2 3 4 5
28、同学考试成绩比我高，我感到难过
1 2 3 4 5
29、我不适应老师的教学方法
1 2 3 4 5
30、老师对我不公平
1 2 3 4 5
31、我感到学习负担很重
1 2 3 4 5
32、我对同学忽冷忽热
1 2 3 4 5
33、上课时总担心老师会提问自己
1 2 3 4 5
34、我无缘无故地突然感到害怕
1 2 3 4 5
35、我对老师时而亲近，时而疏远
1 2 3 4 5
36、一听说要考试，心里就敢搞紧张
1 2 3 4 5
37、别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服
1 2 3 4 5
38、我讨厌做作业
1 2 3 4 5
39、家里的环境干扰我的学习
1 2 3 4 5
40、我讨厌上学
1 2 3 4 5
41、我不喜欢班里的风气
1 2 3 4 5
42、父母对我不公平
1 2 3 4 5
43、感到心里烦躁
1 2 3 4 5
44、我常常无精打采，提不起劲来
1 2 3 4 5
45、我的感情容易受到别人的伤害
1 2 3 4 5
46、觉得心里不踏实
1 2 3 4 5
47、别人对我的表现评价不当
1 2 3 4 5
48、明知担心没用，但总害怕考不好
1 2 3 4 5
49、总觉得别人在跟我作对
1 2 3 4 5
50、我容易激动和烦恼
1 2 3 4 5
51、同异性在一起时，感到害羞不自在
1 2 3 4 5
52、有想伤害他人或打人的冲动
1 2 3 4 5
53、我对父母时而亲热时而冷淡
1 2 3 4 5
54、我对比我强的同学并不服气
1 2 3 4 5
55、我讨厌考试
1 2 3 4 5
56、心里总觉得有事
1 2 3 4 5
57、经常有自杀的念头
1 2 3 4 5
58、有想摔东西的冲动
1 2 3 4 5
59、要求别人十全十美
1 2 3 4 5
60、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强
1 2 3 4 5
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