1、姓名一栏应与
身份证完全一致。
2、医师资格级别：请填执业医师（或
执业助理医师）。
3、类别：请选填临床或中医、
公共卫生、口腔。
4、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写。
5、医师执业证书编码：暂不填。
6、表中年月日，一律用公历
阿拉伯数字填写。
7、填表时间：填当时时间医|学教育网搜集整理第一页。
8、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。
9、
专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、
副主任医师或主任医师。
若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
10、申请执业机构名称及登记号：医学教育网搜集整理医院登记号。
11、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX
12、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
13、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。
14、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。