为什么医保必须住院才能报销

Question

如题所述

Answer 1

医保报销并非只有住院才能报销的。首先我们要明确的一点就是，医保的报销是有条件的。必须符合一定点+三目录才可以，一定点指的是在定点医院就医，而三目录，也就是必须是医保规定目录里的药品才可以报销。
那么医保到底能报销多少呢？首先我们得知道公式，报销金额=（治疗总费用－起付线－自费部分）×报销比例 ≤最高报销额。起付线就是最低报销额，起付线以下需要全部自费，超过起付线的部分才能够报销；最高报销额就是报销上限，无论你花多少，医保最多就能给你报这么多；自费的部分则是超出了社保目录以外的药品或者是其他的不能报销的就需要自己去拿钱了。医保报销一般要符合以下条件：
（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。
（3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。
首先我们需要了解的一件事是我们通常说的医保报销，实际上就是指药品报销、诊疗项目报销以及服务设施报销这三大医保目录。也就是我们所缴纳的医保、社保，只能报销医保目录中所产生的费用，而那些并不在医保目录中的费用，医保则是无法进行报销的。
而且根据不同的类型，报销的比例相对也不一样，有的完全报销，有的则是按比例报销，具体报销多少还要根据当地的医保政策。
另外，如果就诊的医院或者药店不是医保定点医院或者药店的话，也不符合医保报销的要求，因此就诊时，最好注意下就诊的医院是否属于医保定点医院。
接下来我们要聊的就是为什么一直以来，很多人都认为不住院，医保是不给报销的原因。其实在我们日常使用医保进行报销的时候，通常都是会有一个最低标准的起付线的，如果就诊花费的费用没有达到这个起付线，是无法进行医保报销的。
这里给大家举个例子，假设某A市，起付线的标准是2500元，而小黄生病后去医保定点医院看病，结果最后一共花了1000元，虽然都在医保目录之中，但是由于没有达到起付线的标准，因此就无法进行报销。
正是由于有这个起付线的标准在，而我们通常去门诊看一些头疼脑热的病，又很难达到国家设定的起付线，而如果是选择住院，则会很轻松的就到达起付线的标准，因此就给大家造成了一种只有住院才报销的错觉。
另外，如果是由第三方的原因而造成的费用，医保也是不进行报销的，什么是第三方造成的费用？简单地说就是医疗费用应当由第三人进行承担的这种情况，例如小吴正常走路的时候，突然被一辆违规行驶的汽车给撞了，那么这笔费用应当由肇事司机来进行赔付，而不能通过医保来进行报销。
值得一提的是，如果肇事的第三方逃逸，导致无法支付患者医疗费，或者是暂时无法确认第三方的时候，此时可以申请先由社保基金先行支付，后续社保基金有权力对第三方追讨已支付的医保费用。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。