肾脏钙性化是指什么

Question

医生说我右肾出现钙化性还说现在没什么大问题。不过拖久勒就有勒。所以谁能告诉我钙化性是指什么。有什么危害。

Answer 1

高钙性肾病（hypercalcemic nephropathy）是慢性高钙血症（hypercalcinemia）和（或）慢性高尿钙症（hypercalciuria）引起的肾脏小管间质性病变。凡能引起高钙血症（血清钙>2.75mmol/L）者，都可引起本病。早期表现为肾脏浓缩功能减退，晚期则可出现进行性肾衰竭。

一、病因

1.高钙血症 原发性甲状旁腺功能亢进及肺癌、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤是其最常见的病因。维生素D中毒、废用性骨萎缩、甲状腺功能亢进、结节病等也可引起高钙血症。

某些实体肿瘤细胞可以产生甲状旁腺激素（PTH）相关蛋白，后者具有 PTH 活性，促进骨骼吸收，抑制肾脏钙排泄，引起所谓体液性高钙血症（humoral hypercalcemia）。Uno等报告1例非霍奇金病B细胞淋巴瘤患者，在临终前发生高钙血症，其血清 PTH 和1，25（OH）2D3都正常，尿cAMP增多，血清骨钙素（osteocalcin）降低，而血清及淋巴结内 PTH 相关蛋白的免疫活性都增加，通过免

疫组化及 Northern斑点杂交检查显示，肿瘤组织细胞可以产生 PTH 相关蛋白。结节病肉芽肿类上皮细胞及单个核细胞具有产生活性维生素 D3的功能，引起高1，25（OH）2D3血症及高钙血症。精神病患者长期服用锂盐后，容易发生继发性甲状旁腺功能亢进。不适当使用钙制剂也可引起高钙血症。Olschewski等报告1例消化性溃疡的患者，长期服用碳酸钙，引发乳碱综合征，肾功能显著受损，停用碳酸钙后肾功能改善。由肌溶解综合征引起的急性肾衰竭多尿期，原先在少尿期沉积在骨骼肌中的钙溶出，发生高钙血症，也可使肾功能再度受损。Jehle等报道，甲状旁腺切除后长期使用双氢速甾醇（dihydrotachysterol）或骨化三醇（calcitriol）也可引起高钙血症肾衰竭。他们发现4例患者使用双氢速甾醇平均29年，1例患者服用骨化三醇4年，伴有高钙血症及高尿钙症，肾活检显示肾钙化。偶尔，下丘脑肿瘤继发肾上腺皮质功能不全及中枢性尿崩症者也可发生高钙血症。高钙血症可能是由于皮质激素减少的情况下正常的甲状腺功能使骨骼吸收增加所致。中枢性尿崩症引起血容量减少，肾脏排钙减少对高钙血症起到某种程度的加重作用。然而，高钙血症及低血容量可引起急性肾衰竭。

2.高尿钙症 凡不是由于肾脏排泄钙速度下降引起的高钙血症，都伴有不同程度的高尿钙症；较为少见的病因还有特发性高尿钙症及肾小管酸中毒。

特发性高尿钙症的发病机制可能与活性维生素D增多有关。活性维生素 D增多，肠道钙吸收增多，甲状旁腺分泌受抑制，肾小管钙重吸收减少，因而发生高尿钙症。少数特发性高尿钙患者与活性维生素无关，可能是由于原发性肠道钙吸收增多或原发性肾小管钙漏（primary renal tubule leak of calcium）。高尿钙症与肾小管酸中毒可以互为因果。

二、发病机制

1.高钙血症对肾的影响 有下述几个方面：①肾血流量和肾小球滤过率下降。高钙血症可直接作用于肾脏血管或通过刺激儿茶酚胺释放，使肾血管收缩，肾血流量减少。②肾脏浓缩功能下降。高血钙可使肾小管上皮细胞膜对水的通透性下降，降低远端小管和集合管对 ADH 的敏感性，影响水的重吸收；另外，钙可抑制髓襻 Na+-K+-ATP酶活性，减少钠重吸收，降低髓质渗量，影响水的重吸收。最近研究发现，高钙血症可直接作用于肾髓质，引起有机渗透溶质（organicos-molytes）减少，从而出现浓缩与稀释功能障碍。③酸碱平衡失调。高钙血症减低远端小管排酸、产氨的功能，引起肾小管性酸中毒；另一方面，高钙血症亦可刺激胃酸分泌增加和骨盐溶解，释放碱性物质进入细胞外液，引起代谢性碱中毒。④钙盐可沉积于肾脏，引起间质性肾病。

2.高尿钙症对肾脏的影响 长期高尿钙状态引起肾结石、肾钙质沉着（nephrocalcinosis）、肾单位远端及集合管功能受损，最后可发展为慢性肾衰竭。高尿钙肾病的程度比高血钙症引起者轻。

三、病理

高钙血症肾损害的病理改变与血钙增高的程度及其持续时间有关。特征性的变化在髓襻升支、远端小管及集合管，其中集合管的变化最为严重。肾小管上皮细胞坏死钙化，脱落后形成钙化管型，导致其近端肾小管扩张，而远端则萎缩。邻近的间质可有细胞增生钙化、间质纤维化及非特异性炎症改变。正常与瘢痕化的肾组织交错存在。进入晚期后肾小球、肾小管和间质均可纤维化，肾血管亦有病变，进而发展为全肾钙化。

四、临床表现

肾小管功能障碍是高钙血症肾病最早出现的显著表现。患者有多尿和夜尿，尿比重及尿渗量降低，甚至可发生肾性尿崩症。患者容易发生脱水。持续高钙血症可导致肾小管对钠和钾的重吸收障碍，尿钠和尿钾排出增多，发生低钠和低钾血症。晚期病变累及肾小球时，肾小球滤过率下降，经过数月到数年，可出现氮质血症以至尿毒症。本病常加杂肾盂肾炎，故常有尿路感染症状。半数患者可有高血压。尿液检查可有蛋白尿、血尿、脓尿及钙化管型。腹部摄片在晚期患者可见结石或肾内钙质沉着。此外，高钙血症亦可引起肾外症状，如肌张力下降、疲乏无力、心律失常、心电图 Q-T间期缩短、皮肤瘙痒、慢性结膜炎、角膜钙化或血管钙化等。当血清钙浓度大于3.75mmol/L时，可出现严重的恶心、呕吐、头痛、虚弱、嗜睡、神志不清以及昏迷。如不及时治疗，可致死亡。

五、诊断

1.慢性高钙血症。

2.肾小管功能障碍。

3.排除其他原因。

六、治疗

1.病因治疗 除了特发性高钙血症及高尿钙症之外，所有患者都可进行病因治疗。

由结节病高钙血症及高尿钙症引起的肾损害、肾结石及肾钙化需长期使用泼尼松。肾上腺糖皮质激素可以迅速降低血清活性维生素 D样物质的浓度，从而肠道钙吸收减少，尿钙及血清钙下降。但是不适当的突然停药可使高钙血症于 10天至数周内反跳，所以本病使用激素要坚持小剂量、长疗程、缓慢减量。一般认为泼尼松剂量小于15mg/d时，容易复发。对于不宜使用激素的患者也可改用甲氨蝶呤，每周5～20mg。也有人使用环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素等。如果结节病患者使用肾上腺皮质激素无效，应考虑有无甲状旁腺功能亢进之可能，结节病患者发生甲状旁腺功能亢进的机率较高，测定血清 PTH 浓度有助于鉴别诊断。结节病患者还应避免室外强烈紫外线的照射。因为，强烈紫外线照射可使体内活性维生素D3的前体合成增多，后者在结节病灶内转化为活性维生素D3，引起急性高钙血症，诱发急性肾衰竭。

Walther等对肾切除术在转移性肾脏肿瘤伴发高钙血症中的作用进行了临床研究。肾脏细胞恶性肿瘤发生高钙血症有时与原发性甲状旁腺功能亢进相似，肿瘤细胞分泌 PTH 相关蛋白，他们对15例转移性肾脏细胞肿瘤在肾切除术后进行追随，并与18例无高钙血症的肾脏细胞肿瘤患者及4例无高钙血症亦无肾脏细胞肿瘤的患者进行对照，结果显示有9/11例患者于术后1～4周血清钙浓度下降；有7/12例在术后5～16周血清钙浓度下降；有5/8例高钙血症与 PTH 相关蛋白有关；2例患者高钙血症伴有局部骨溶解的证据，1例为前列腺素介导的高钙血症。

多发性骨髓瘤患者有效化疗后，随着血钙浓度下降，不仅肾功能改善，而且软组织钙化如肺部钙沉着症也可显著改善。

2.限制钙摄入 控制每日钙摄入量小于400mg，并摄入富含草酸、磷酸盐的饮食，以减少肠道钙的吸收。

3.增加钠的摄入 由于本病患者往往有肾脏浓缩-稀释功能障碍，所以都有某种程度的脱水。输入含钠的液体，既可补充血容量，纠正脱水，又可以增加尿钙，同时还可以纠正代谢性碱中毒。

4.利尿剂 在增加含钠液体摄入的同时使用呋噻米，可在增加排钠的同时，也增加钙的排泄，但应注意避免使用噻嗪类利尿剂，后者可抑制尿钙排泄。

5.增加水的摄入 每日饮水不少于 3000ml，以保证足够的尿量（>2000ml/d），增加钙的排出。

6.磷酸盐合剂 配方：无水磷酸氢二钠3.66g，二水磷酸二氢钠1.0g，橙皮糖浆适量，加水至60ml。20～60ml，每日服3次，肾衰竭引起氮质血症及尿毒症者不用。由恶性肿瘤引起的体液性高钙血症急性肾衰竭，使用二膦酸盐〔帕米膦酸盐（pamidronate）〕、依降钙素及泼尼松龙可迅速降低血钙，纠正肾功能。

7.降钙素 抑制溶骨。

8.EDTA 与钙鳌合成可溶性可滤过的复合物，增加尿钙排泄。

9.帕米膦酸盐 这是一种用于恶性肿瘤高钙血症的药物。Machado等研究认为，慢性肾衰竭时使用该药也比较安全。一般60～90mg/d，可使91% 患者的高钙血症缓解。

10.其他 治疗并发症及对症治疗，如控制感染，纠正水电解质酸碱平衡失调，必要时可采用低钙或无钙透析液做紧急血液透析，以清除体内的过多的钙。