心肌核素显像技术在冠心病的诊断和评估中有何价值？

Question

如题所述

Answer 1

在国际上，放射性核素显像在冠心病的诊断、冠状动脉病变程度和范围的评估、疗效评估以及预后判断的价值已得到了公认，美国每年心肌灌注显像病例数达到800多万例，在我国，心脏放射性核素显像也发挥着越来越重要的作用。
1 冠心病的诊断
　　心肌灌注显像已是国际上公认的诊断冠心病的最可靠的无创性检测方法。荟萃分析显示，运动试验心肌灌注单光子发射计算机断层显像（SPECT）诊断冠心病的灵敏度为89％，特异性为80％。根据心肌灌注缺损的部位，还可以判断冠状动脉狭窄的部位与范围。药物负荷试验心肌灌注显像与运动试验心肌灌注显像诊断冠心病的准确性没有明显的差别，用于不能或不适合进行运动试验的患者。潘生丁负荷试验心肌SPECT 显像诊断冠心病的灵敏度为89％，特异性为78％；腺苷负荷试验心肌SPECT 显像的灵敏度为88％，特异性为85％；多巴酚丁胺负荷试验对于诊断冠心病，也有较高的灵敏度和特异性。心肌灌注门控SPECT 可以同时测定左心室的功能，并且可以提高心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度与特异性。
　　对于冠心病的诊断，心肌灌注正电子发射断层显像（PET）的灵敏度、特异性和准确性略高于SPECT。Namdar 等报道了一组25 例患者的PET/CT 冠状动脉CT 血管造影和静息/ 腺苷负荷试验心肌灌注显像。PET/CT 诊断冠心病的灵敏度为90％，特异性为98％。我们最新的研究结果显示，在运动试验高峰，给患者静脉注射18F- 氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）后进行心肌FDG 葡萄糖代谢显像可能准确地诊断冠心病，对于诊断心肌缺血的准确性优于运动试验心肌SPECT 灌注显像。心肌18F-FDG 葡萄糖代谢显像和123I-BMIPP 脂肪酸代谢显像还可能用于急性冠脉综合征的诊断。
2 急性冠脉综合征的鉴别诊断与评估
　　在急诊室进行静态心肌灌注显像对于急性胸痛患者的临床处理具有很重要的价值。静息心肌灌注显像异常的患者，需要进一步的诊断和治疗；静息心肌灌注显像正常，可以除外急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，这些患者可以安全地回家，在必要时，再进行负荷试验心肌灌注显像来确定有无心肌缺血或明显的冠状动脉狭窄。心肌灌注显像在急性心肌梗死患者的应用还包括：检测心肌梗死后的心肌缺血，评价心肌活力和心肌梗死患者的预后。近年来，美国的一些多中心临床试验，如VANQWISH 的研究结果表明，应用心肌显像所示心肌缺血指导的“保守性”诊断和治疗方案是安全、有效的。
3 冠心病的预后判断
　　大量的临床资料表明，心肌灌注显像正常预示患者的预后良好，每年心脏事件的发生率小于1％，与正常人群相似。即使冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄的存在，心肌灌注显像正常的患者预后也是很好的。心肌显像可以判断处于“高危状态”的冠心病患者，这些患者的心肌显像表现为：多发的可逆性灌注缺损累及两个或多个冠状动脉血管床，定量分析为大面积的灌注缺损；运动试验后肺对201TI 的摄取增加；运动试验后左心室心腔一过性扩大。Pollock 等报道，临床资料和心肌灌注显像参数相结合比临床资料和冠状动脉造影参数相结合能提供更重要的预后资料。
4 心肌存活率的评估
　　放射性核素显像是应用最广泛的评估心肌存活率的方法。18F-FDG 已广泛用于心肌PET显像评估心肌的葡萄糖代谢，被公认为评估心肌存活的最可靠的方法或“金标准”。近年来，由于99Tcm 标记的心肌显像剂和多探头SPECT的应用，门控心肌SPECT 已应用于临床。它可以同时评估心肌灌注、心室局部室壁运动和测定左心室射血分数，提高对心肌活力评估的准确性。荟萃分析显示，在左心室功能异常但有存活心肌的患者中，与内科治疗相比，冠状动脉血运重建使年心脏事件的发生率减少79.6％，反之，在没有存活心肌的患者中，经冠状动脉血运重建或内科治疗患者的心脏事件发生率是相似的。
5 治疗决策和疗效估价
　　放射性核素显像可以检测冠状动脉狭窄，以及评估左、右心室功能，鉴别缺血但存活的心肌和瘢痕（不再存活的）组织，从而选择能得益于冠状动脉血运重建的患者，它还可用于评价随诊患者的心室功能、心肌血流灌注、功能和代谢。随机对照临床研究COURAGE 试验表明，对于稳定型心绞痛患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的效果并不优于内科药物治疗。但是，亚组分析显示，在PCI 治疗前SPECT 显示有明显心肌缺血的患者，PCI 效果优于内科药物治疗组。而且，不论是PCI 组或内科药物治疗组，治疗后SPECT 显示正常或心肌缺血范围明显减小的患者，其预后优于治疗后心肌缺血范围无明显减少的患者。