法律分析：1、首部当事人基本情况：应详细填写申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，申请人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。
2、正文
（1）“纠纷事实”是指纠纷发生的时间、地点、经过及存在的争议。
（2）“申请事项”相对于“纠纷事实”是独立的，其内容要突出申请人希望通过人民调解解决的事项。
3、尾部。填写申请人所要申请的调委会名称。填写申请人申请的日期。
法律依据：《中华人民共和国民事诉讼法》 第八十九条 调解达成协议，人民法院应当制作调解书。
调解书应当写明诉讼请求、案件的事实和调解结果。
调解书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章，送达双方当事人。
调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。