法院综合做出了一审判决,判决保险公司全额赔偿,扣除已经退还的保险费,保险公司最终需要向密女士赔偿584934元。
密女士购买保险买了两份保险,主保险为重大疾病险,基本保险金额为30万,保险期限到70岁;另一份则是多倍重大疾病保险,基本保险金额也是30万,保险期限为终身。在购买保险当天,合同就生效。
密女士在医院看病时,被诊断为肺部磨玻璃结节。一年后,密女士被诊断为肺癌。此时密女士已经交付了两年的保险费,约1.5万余元。
保险公司拒赔当密女士向保险公司提出60万的理赔申请后,却遭到了拒赔。保险公司认为密女士是在180天的等待期内发病,不应当赔偿,之后退赔了密女士已经交付的保险费用。
法院审理这个案件南京玄武区人民法院金融庭庭长黄彦杰介绍,“等待期内发病免赔”可以被认为是免责条款。但如果要签订这类免责条款,保险公司首先对条款有提示义务,书面合同里的字体也要加黑加粗,足以引起投保人的注意。其次,保险公司在签订合同时要通过口头或书面形式向投保人进行释明。
经过法庭调查,在两份保险合同中,都没有对“180天等待期”这个重要的时间内容进行显著标识,且保险公司也没有提供证据证明他们在销售保险合时提醒了消费者。因此法院认为这个180天等待期不发生法律效力。
黄彦杰表示,一般认为的“发病”,应当是指确诊后。而投保人密女士在所谓的等待期内被诊断出肺部磨玻璃结节,保险公司没有举证磨玻璃结节就是肺癌的病症,所以说不能认定密女士是在等待期内发病。
其实类似这种保险公司拒赔的案例还有很多,但有的拒赔是合理的在保险行业流传着这样一句话:理赔过的人,一定相信保险,而没有理赔过的人,到处再说保险的不好。其实,很多人不相信的保险的情况,大多是在理赔环节出了问题,因为保险公司拒赔了!但其实,保险公司并不是找各种理由去拒赔的。
毕竟保险合同在那(具有法律效益的),但往往是因为我们保险知识匮乏,在购买保险时不仔细阅读保险条款,不了解自己多购买的保险产品的全貌,不知道哪些情况下可以赔付?哪些情况不能赔付。当发生了风险后,就找保险公司去理赔,却从没想过自己的情况是否在保障范围之内。
2013年初,王某因患慢性肾功能衰竭尿毒症期住进医院王某记得自己在2009年在某保险公司投保了2份保险,一份是8万的终身寿险,一份是8万的重疾险。于是,便向保险公司申请8万的重疾保险金。得到的结果便是拒赔!之后,王某和保险公司诉至法院!
这其中却内含玄机!保险公司认为:王某带病投保,具有骗保行为。
保险公司发现:2005年,某医院记载王某诊断为慢性肾功能不全,慢性肾小球肾炎;2007年某医院记载王某诊断为慢性肾衰竭尿毒症期,慢性肾炎,进行血液透析;2007年某医院记载王某诊断为慢性肾衰竭尿毒症期,慢性肾炎,肾性高血压,脂肪肝;2012年某医院记载王某诊断为慢性肾脏疾病5期,慢性肾炎,慢性高血压,肾性贫血等等一系列的病史。
但是,王某在投保时,却没有告知保险公司这些情况,于是,保险公司有权解除保险合同,拒赔理赔。
依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应该如实告知。
本案中,王某在2009年投保时签名确认的患病记录回答不属实,且王某在投保前就已经明确患有尿毒症,又因尿毒症索赔,有违保险事故的不可预料性。最终判决保险公司胜诉,有权解除保险合同,且不赔付这8万元的理赔金。