民事起诉状
原告:XX
住所:XXXX
被告:XX
住所XXXX
案由:XXXX
诉讼请求:
1、XXXXX
2、XXXXX
事实和理由:XXXXXXXX
此致
XX人民法院
具状人:XXX
XX年XX月XX日
法律依据：
《最高人民法院关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第四条 原告本人不能书写起诉状，委托他人代写起诉状确有困难的，可以口头起诉。
原告口头起诉的，人民法院应当将当事人的基本情况、联系方式、诉讼请求、事实及理由予以准确记录，将相关证据予以登记。人民法院应当将上述记录和登记的内容向原告当面宣读，原告认为无误后应当签名或者捺印。