如何避免冠脉介入相关的外周出血并发症?

Question

如题所述

Answer 1

冠心病,,介入诊疗,,外周血管并发症
　　【摘要】 目的 总结分析冠心病介入诊疗术后外周血管并发症及其防治措施。方法 对155例冠脉造影或进一步行PCI术的患者进行临床观察。结果 155例中发生血管径路并发症共18例（11.6%）。其中术中或术后发生股动脉单纯血肿12例（7.7%），腹膜后血肿2例（1.3%），腹壁血肿1例（0.6%），假性动脉瘤2例（1.3%），股静脉血栓致肺栓塞1例（0.6%）。结论 冠心病介入治疗后由于各种临床危险因素、抗凝强度和操作过程等相关原因易产生多种外周血管并发症。
　　【关键词】 冠心病 介入诊疗 外周血管并发症
　　近年来，冠心病的介入诊疗技术发展十分迅速，尽管介入诊疗的操作安全有效，但其并发症的发生仍不可忽视，尤其是外周血管并发症往往不能给术者足够的重视，但外周血管并发症往往会给患者带来疼痛和不适，增加患者的住院时间，并且具有相当的危险性。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料 姜堰市人民医院心内科自2003年1月~2004年10月共开展155例冠心病介入诊疗手术，78例冠脉造影正常者或冠脉病变严重适合冠脉搭桥者未行经皮冠状动脉介入（PCI），77例进一步行PCI，处理病变102处，安放支架91枚，其中男81例，女74例。年龄38~79岁，平均64岁。
　　1.2 治疗方法 所有的患者均按Seldinger法经皮穿刺股动脉建立血管通路，常规方法行冠脉造影及PTCA术和冠状动脉内支架术，单纯冠脉造影者手术结束后1小时拔除动脉鞘，冠脉内支架者初始给予肝素负荷量100U/kg，后每小时追加1000U，术后4小时拔鞘，拔鞘后给予低分子肝素5000U，每12h 1次，连用3天，阿斯匹林术前顿服300mg，连用3天，以后每日100mg，长期服用；波立维术前6h顿服300mg，术后75mg,每日1次，连用9~12月。
　　2 结果
　　155例患者发生外周血管并发症的情况：共发生18例，单纯股动脉血肿12例（占66.7%）；股动脉假性动脉瘤2例（11.1%)，腹壁血肿1例（5.6%），股静脉血栓致肺栓塞1例（5.6%），78例单纯行冠脉造影者仅有3例发生血肿，1例发生股静脉血栓，77例行PCI的患者9例发生单纯血肿，2例假性动脉瘤，2例腹膜后血肿1例腹壁血肿。另外发生外周血管并发症的患者中男7例，女11例。年龄62~78岁，平均68岁。
　　3 讨论
　　外周血管并发症的发生，与临床危险因素如年龄、性别、体重、外周血管病变程度、高血压等及抗凝强度和操作过程选择穿刺部位、反复穿刺等有关［1］。
　　冠状动脉介入诊疗外周血管并发症中单纯股动脉血肿很常见［2］，有资料血肿病人的比例为5%~20%，甚至有报道在应用8F以上的鞘管病人发生率达80%，我科发生率为11.6%。笔者认为为防止术后血肿的发生在术中应选择正确的股动脉穿刺点，并妥善固定穿刺部位，注意规范穿刺手法，避免重复多次穿刺股动脉，拔除鞘管后以适度力量在穿刺点上方2cm股动脉搏动处压迫止血和绷带加压包扎；如有出血应再次高位手法压迫，并予补充血容量和输血等治疗，只有当上述处理无效时才需外科手术治疗。值得注意的是，股动脉血肿的发生一般在术后24小时以内出现，但我科1例血肿的发生是在术后72小时患者在用力活动后出现，考虑是与患者高龄，周围血管动脉硬化病变严重，股动脉穿刺口修复较慢相关，故对于老年、动脉硬化病变严重患者应延长观察时间，积极避免一些引起血管并发症的因素。曾有1例报道在术后120小时发生穿刺部位巨大血肿，经外科手术后方治愈，我院12例均经手法压迫后吸收，无1例需手术治疗。腹膜后血肿或腹壁血肿的形成多发生在有股动脉前后壁穿透伤或在腹股沟韧带上方穿刺股动脉者，出血或血肿可上延至腹膜后引起腹膜后血肿，如股动脉粥样硬化较重，则穿刺后局部压迫止血效果差，亦易形成腹膜后血肿。CT检查可明确诊断，确诊后患者应卧床休息，并立即监测血压和红细胞比容等，建立静脉通道，必要时输血，往往无需外科手术治疗。对假性动脉瘤一经诊断就应积极处理，经超声定位后压迫假性动脉瘤颈部40分钟至1小时，然后加压包扎24小时，压迫或加压包扎生血管杂音消失为压迫成功，同时应注意静脉压迫时的血栓形成，观察患肢颜色防止出现紫绀，也应避免压迫力量过大或时间过久引起下肢缺血或局部皮肤坏死。经上述处理无效时可行外科手术治疗，我科2例经上述瘤颈压迫后均成功愈合。另有报道可经超声引导瘤体内注射凝血酶治疗假性动脉瘤［3］。介入治疗术后因深静脉血栓形成引起急性肺栓塞已见多次报道［1］，我科1例（冠脉造影正常）术后24小时拆除加压绷带后突然出现血压下压，呼吸困难，从临床表现考虑下肢深静脉血栓形成并脱落致肺栓塞。故对此应高度警惕，加强对制动下肢的观察，绷带应松紧适中，防止影响静脉回流，可适当翻身，进行下肢按摩。一旦发生下肢深静脉血栓应在腔静脉滤器保护下给予抗凝及溶栓治疗。其他一些血管径路并发症如股动脉血栓或栓塞、动静脉瘘等我科未有发生，但笔者认为规范操作应可避免。股动脉血栓或栓塞一旦发生应迅速加强抗凝治疗和观察，必要时可行栓子摘除术或血管重建术［5］；动-静脉瘘很多可以自行愈合，极少需手术治疗。另外本组资料提示单纯行冠脉造影者发生血管径路并发症的比例较进一步行PCI者低，仅占所有发生并发症者的22%，进一步表明介入术后外周血管并发症的发生与周围血管病变程度、抗凝强度及操作过程等密切相关。