病例一
小王, 女33岁 已婚未孕。于2015-9-11就诊。 2014年1月体检发现HPV16型阳性, TCT 阴性。因为是单纯HPV感染,医生建议阴道用干扰素, 同房用工具套, 观察一年复查。2015年1月份复查HPV16型仍然是阳性, TCT 显示:非典型细胞,不明确意义(ASCUS). 阴道镜下多点活检显示CIN I。医生建议宫颈物理治疗 。本人考虑尚未怀孕,不愿意做治疗,仍旧观察,间断阴道用干扰素, 锻炼身体提高免疫能力。因为计划怀孕,故今年9月份再次复查: TCT显示仍然为ASCUS, HPV16型仍然阳性, 再次阴道镜下做四个点活检,其中6点和12点显示为CIN 2 ,当地医生建议宫颈LEEP手术。前来就诊的目的是:咨询是否可以不手术,先怀孕生育后再手术。另外有没有快速去除HPV的办法?
病例二
李女士 53岁,2013年底因为月经不规则(绝经过渡期),做TCT检查为阴性,HPV16型感染。 尊当地医生医嘱,阴道用干扰素3个月, 观察, 一年后复查。此后月经不规则的情况消失了(已绝经一年半), 就没有按时复查。 2015年8月份在女儿的催促下, 复查TCT为低度病变, HPV16型仍旧阳性, 做阴道镜下多点活检显示: 3点、6点、9点为CIN 2/3,12点为CIN 1。来就诊的目的是,了解下一步怎么办?
点评: HPV16型属于高危型病毒之一, 与HPV 18型一样,其致癌的能力强,是十几种高危型里面致癌能力最强的类型。因此国际通行的宫颈阴道镜病理协会ASCCP指南建议:对HPV6型和18型感染,尽管TCT阴性, 也建议做阴道镜检查, 必要时进行宫颈多点活检, 以除外宫颈高度病变。 而对其它高危类型的感染,可以观察一年,然后复查TCT和HPV。
HPV感染的清除,主要依靠感染者自身免疫能力,大约经过8-14个月的时间,有80的人HPV可以自行消失。另外20%的患者,HPV可能持续存在。感染超过一年者,我们称之为“HPV持续感染”。持续感染者,发生宫颈癌前病变的看机会增加。宫颈癌前病变可以人为地分成3个阶段, 即CIN1, CIN2,CIN3。到了 CIN 3的阶段,如果病变继续发展,就可能成为真正的宫颈癌。宫颈癌前病变的进展,平均每一个阶段大约需要3-5年的时间。但是研究显示,宫颈HPV16型的致癌能力强,自然消退的机会较少,一旦导致癌前病变发生,其进展的速度较快。
从以上2个病例来看, 病人发现了HPV感染之后,都选择了观察,用干扰素的作用是很微小的, 研究显示应用干扰素和不用干扰素比较,只有10左右的益处。两位患者都经过将近2年的时间,都由单纯的HPV16型感染发展为高度病变 (CIN 2和CIN 3 为高度病变)。当宫颈高度癌前病变发生之后, 自然消退的机会非常小 (年龄小于24岁者除外), 应当采取适当的切除性治疗 (Excision ), 切除癌前病变的组织, HPV病毒也可能通过切除病变组织而消除干净, 也即“治病即治毒”。
第一例患者, 因为想要孩子,迟迟不予治疗, 甚至发展到CIN 2, 也不想治疗,是对病情的认识不足,是对自己生命的不负责任。 她在2015年初,发现宫颈CIN1 的时候, 应该予以宫颈表面物理治疗(Ablation),即宫颈激光或电灼术,可以有效地去除病变和病毒,治愈效果达85左右, 并且不影响生育。她可于月经干净后3-7天, 不同房,去医院做这个手术。这只是一个小的治疗, 不需要住院, 不影响生育能力。 现在发展到CIN 2, 她应当采用宫颈切除性治疗, 即宫颈LEEP 或者小的锥切, 切除部分宫颈,可以达到80-90的治愈效果,并且不会影响妊娠。她可于月经干净后3-7天, 不同房,去医院做这个手术。宫颈LEEP也是一个小的门诊手术,做完后3个月复查TCT和HPV,如果阴性,她就可以试着怀孕了! 反之如果她还是不去采取积极的治疗方法切除CIN2病变,一两年的时间里,可能会出现CIN3,甚至发展到癌,那时候,就要做大的手术,保留生殖功能就困难了。假如她带着CIN2的病变怀孕,在孕期10个月的时间里,病变可能会进展,带来不可免回的生命危险。
第二个病例,发现了HPV6型感染后,应定期复查TCT和HPV,必要的时候做阴道镜下多点活检。切忌不可忽略不管。幸亏她的女儿关心她,强迫她去复查,及时地发现了高度病变,没有耽搁到癌的出现。她只要住院做个锥切,病变通常就会治愈。切下来的标本要仔细多点取材,看看有没有忽略掉癌的可能,切缘有没有干净。如果病理显示没有癌,并且切缘干净了,她的病通过锥切就可以治愈了。如果病理显示有癌,或者切缘有高度病变提示残留,她需要进一步手术。
总之, 对于HPV16型感染, 由于病毒较强的致癌能力,由于病毒不易自然消退,我们不能掉以轻心,不能像其它类型的病毒一样处理,而是应当更积极的观察或者治疗。
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