1、临床表现 HAP的临床表现变化较大，情况复杂，多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制剂，行气管插管、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。一般病情重、进展快，会迅速转化为重症肺炎。临床症状不典型，当出现精神萎靡、发热、不能解释的呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。典型的高热、寒战、胸痛等急性感染症状不常见。肺部听诊可以闻及散在的中小水泡音，多见于肺底，也可闻及干性罗音和痰鸣音。一般很难见到肺实变的体征。合并肺不张时表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气性三凹征及低氧血症，查体时发现气管向患侧移位，患侧呼吸音消失。
2、并发症 医院获得性肺炎多由革兰阴性杆菌所致，部分患者可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。在长期卧床、胸腹部外科手术后、气管插管等患者，由于细菌感染后痰量较多，咳嗽反射减弱，容易发生痰液引流不畅，并发一侧肺不张。病毒感染时可引起心肌炎、脑炎、神经根炎及格林-巴利综合征等并发症。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功能衰竭、休克和DIC。 1、一般化验检查 细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。另外动脉血氧饱和度、动脉血气分析、肝肾功能、电解质均有助于诊断。
2、胸部影像学检查 胸X线片或胸部CT显示两肺散在斑点状、小片状及结节状浸润阴影或间质性改变，以两下肺多见，也可表现为弥漫性小片状模糊影。随病情的发展病灶密度可以增高或融合，或形成小空洞。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,肺孢子菌肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。
3、病原学检查 对于病原学检查，HAP的要求比CAP更严格。应遵循以下原则：①除呼吸道标本外常规做血培养2次和胸腔积液（合并胸腔积液时）。②呼吸道分泌物培养尤须重视定量或半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本 （包括下呼吸道标本 ）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。③在免疫损害宿主应重视特殊病原体 （真菌、伊氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒 ）的检查。④为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑤在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。⑥不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
（1）标本采集和微生物学检查
1）痰：是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。依次痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。痰标本须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和伊氏肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本。采集后应尽快送检, 不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（ 疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24小时内处理。对于通常细菌, 要先将标本进行细胞学筛选，一般认为痰直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5可作为合格标本。
2）经纤维支气管镜（ 纤支镜） 或人工气道吸引：纤支镜插入到病变部位或分泌物较多的支气管吸引痰液，把标本接种于培养皿后送检。已建立人工气道者，可经人工气道插入纤支镜，或用吸痰管经人工气道盲插进入下呼吸道取痰标本送检。此法受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少, 如吸引物细菌培养其浓度≥105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。
3）防污染样本毛刷（protected specimen brush，PSB）：PSB 是一尼龙刷，外套双层塑料管，外套管远端用聚乙二醇封口。PSB 经纤支镜采样，也可经人工气道插入采样。纤支镜到达肺炎引流的支气管腔内后，PSB经纤支镜插入并超越前端1～2cm，伸出内套管顶去聚乙二醇封口，越过外套管约2cm，随后将毛刷伸出内套管约2～3cm 刷去分泌物。然后毛刷、内套管顺次退回外套管内，最后拔出整个PSB。用乙醇消毒PSB 外套管，以无菌剪刀剪去内外套管顶端部分，然后毛刷前伸，将其剪下置于装有无菌生理盐水的试管中，充分摇荡后把稀释液送检培养。如细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是感染的病原体。
4）支气管肺泡灌洗（ bronchial alveolar lavage,BAL）：行BAL时，把纤支镜嵌在肺炎部位相应的段或亚段支气管，注入生理盐水20 ml，然后吸引灌洗液送检培养。对已建立人工气道者，可用防污染导管直接插入下呼吸道行BAL。如细菌浓度≥104cfu/ml,防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。
5）经皮细针吸检（percutaneous fine- needle aspiration，PFNA）和开胸肺活检：PFNA是经胸壁皮肤插入22号针到实变的肺组织负压吸引标本作培养；开胸肺活检是直接打开胸腔对感染组织进行活检取标本培养和病理检查。这两种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。非十分必须时一般不采用。
6）血和胸腔积液培养：血和胸腔积液培养是简单易行的肺部感染的病原学诊断方法。标本采集方便、安全、污染机会少、特异性高，但阳性率相对较低，故临床上常被忽视。肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果须排除操作过程中皮肤细菌的污染。
（2）血清学标本的采集和免疫学诊断：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
1）血清肺炎支原体抗体检测：颗粒凝集试验、补体结合试验（CF）和酶免疫测定法（EIA）；
2）血清肺炎衣原体抗体检测：微量免疫荧光试验（MIF）、补体结合试验（CF）和酶免疫测定法（EIA）；
3）血清嗜肺军团菌抗体检测：间接荧光抗体法（IFA）和酶免疫测定法（EIA）；
4）嗜肺军团菌I型尿抗原检测：酶联免疫测定法；
5）血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体检测：补体结合试验（CF）、酶免疫测定法（EIA）、乳胶凝集实验（LA）和荧光抗体染色（FA）；
6）肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）；
7）血液标本中真菌细胞壁成分曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）和1,3-β-D葡聚糖抗原（G试验）的检测，是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查依据之一，其敏感性和特异性均达到80%以上。GM检测对诊断侵袭性曲霉感染有临床意义，可在临床症状和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高危患者连续动态检测（每周2次）具有早期诊断价值。
（3）检测结果诊断意义的判断：参见文章CAP部分。
4、组织学诊断 对于分支杆菌、真菌、病毒、肺孢子菌等感染，病理组织学检查具有诊断意义。肺组织标本可通过经皮针吸或通过活检枪行肺活检、经纤支镜肺活检、开胸肺活检、经胸腔镜肺活检等方法获得，标本应至少留取2份，分别送组织病理学检查和培养。组织病理学检查是诊断肺真菌病的主要方法之一，肺真菌病的基本病变有化脓性炎症、非化脓性炎症、形成肉芽肿（可似结核样改变）、凝固性坏死和血管炎等，某些真菌病无炎症反应，这些改变无确诊价值，确诊需要在病变组织中发现真菌。除了着色真菌有自然色素外，多数真菌在组织中需染色后才能在镜下可见。苏木素-伊红（H-E）法、革兰染色法、Gridly染色法、姬姆萨染色法、Grocott甲基胺银（GMS）法和过碘酸锡夫（PAS）染色法等均可用于真菌染色。对于怀疑真菌病的标本，应选取较特异的染色方法，GMS法和PAS法较常用。免疫组化或荧光抗体染色可特异识别个种真菌，主要用于鉴别真菌品种。 1、诊断标准 HAP临床诊断与CAP相同，但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低。2005年ATS关于HAP临床诊断包括X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合3项临床表现（体温>38℃，WBC增多或减少，脓性痰）中的2项，是开始抗菌药物经验治疗的指证。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，伊氏肺孢子菌肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。临床诊断2～3天后需重新评估，决定抗菌药物的使用。
HAP病情严重程度的评价可以参考CAP的重症诊断标准。
轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院5天、机械通气<4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。
重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
2、鉴别诊断 HAP的诊断应与肺部其他浸润性疾病相鉴别，见表2。
表2 HAP的主要鉴别诊断 疾病 病因或基础疾病 临床表现 影像学检查 其他 肺不张 多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔 肺不张缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、咯血，与肺炎相似 X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵膈向患侧移位的典型表现，同时也可见原发肿瘤的占位 纤维支气管镜检查对肺不张有较大的诊断价值 心衰和肺水肿 多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史 突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律 X线检查心界增大，肺门呈蝴蝶状，两肺大片融合的阴影 强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解 药物性肺损伤 有使用细胞毒化疗药物（博来霉素）、抗心律失常药物（胺碘酮）、非甾体类抗炎药、抗生素（呋喃妥因）等药物的病史 临床表现差异大，且不典型。肺部听诊两肺底闻及velcro罗音对诊断有帮助 X线毛玻璃样阴影，并逐渐形成两肺弥漫分布结节状、网状结节状阴影 肺功能呈限制性通气功能障碍和弥散功能下降。肺活检病理检查有确诊意义 肺血栓栓塞症 常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素 如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞 X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影 动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断 肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征） 以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征 表现为咳嗽、咯血和气急，常伴有贫血、血尿、蛋白尿 X线示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外围散射，肺尖常清晰 血清抗肾小球基底膜（GBM）抗体常阳性 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 有ARDS的高危因素，包括直接肺损伤因素（严重感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒等）和间接肺损伤因素（感染中毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血等） 表现为急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 X线检查显示两肺浸润阴影 低氧血症（ALI时氧合指数PaO2 / FiO2300，ARDS时PaO2/ FiO2≤200）。PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿
