一文了解ICU后综合征的病理生理、评估及防治策略

Question

如题所述

Answer 1

1. 随着医疗技术的进步，重症患者的病死率明显降低，重症医学科（intensive care unit, ICU）转出患者的数量在不断增加，但越来越多的人认识到，ICU转出患者会出现生理、认知和心理方面的功能障碍（焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD），这些功能障碍统称为“ICU后综合征”。本文就ICU后综合征（post-intensive care syndrome, PICS）发生的病理生理学机制、危险因素、评估以及防治策略进行探讨。
2. 美国宏闭危重症学会（Society of Critical Care Medicine, SCCM）将危重症疾病患者转出ICU后，在认知、心理和生理方面新出现或加重的一系列功能障碍称为“PICS”，其中，生理功能障碍表现为ICU获得性衰弱、废用性萎缩、日常生活能力受损等；认知功能障碍表现为记忆力、注意力障碍，执行能力下降，思维处理速度降低，视觉空间能力受损等；心理功能障碍表现为焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD)。
3. PICS的病理生理学机制以及危险因素：
- 2.1 PICS中的躯体功能活动障碍：重症患者治疗后并发的长期躯体功能活动障碍越来越受到关注，其中ICU-AW是ICU患者常见的一种获得性神经肌肉功能障碍性疾病，包括危重症性多发性神经病（CIP）、危重病性肌病（CIM）和危重症性多神经肌病（CIPNM）等，在ICU患者中发率高达80%。
- 2.11 炎症导致的肌肉萎缩、结构和功能障：脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等危重症疾病导致的SIRS，均可以因毛细血管阻塞、动脉血流减慢、血小板聚集等原因导致微循环障碍，从而造成细胞缺氧缺血性损伤，炎性因子的释放导致血管通透性增加、高血糖、低蛋白血症等均可以引起局部组织水肿，阻碍神经肌肉组织的氧供和营养代谢，从而导致能量耗竭。
- 2.12 制动：肌肉通过运动和收缩来维持正常功能活动，而制动状态则会由于肌蛋白合成减少导致肌肉废用性萎缩。在ICU治疗过程中，镇痛镇静广泛应用于机械通气患者，以降低氧耗和应激损伤，而由此产生的长时间制动是导致ICU-AW的常见病因。
- 2.13 药物的使用：重症患者ICU-AW的发生也与多种治疗药物相关，例如神经肌肉阻滞剂可抑制神经肌肉接头的运动诱发电位产生，而氨基糖苷类、多黏菌素等抗菌药物都具有神经毒性作用，导致神经损伤，引起神经肌肉功能障碍。
- 2.2 PICS中的认知功能障碍：ICU重症患者在治疗过程中通常经历高强度的躯体和心理应激，因蔽毁裂应激导致认知功能损伤临床表现为谵妄、记忆力减退、执行能力和语言表达能力降低、注意力不集中、视觉障碍等。
- 2.21 血糖异常：低血糖患者会存在更差的视觉空间功能障碍，而高血糖和血糖波动会引起星型胶质细胞数量减少。神经细胞凋亡增加导致神经损伤而加重其他认知功能障碍。
- 2.22 谵妄：ICU中谵妄的发生也是导致认知功能障碍造成远期预后不良的重要危险因素。谵妄患者发生认知损害的风险是非谵妄患者的2.65倍。
- 2.23 痴呆与既往认知功能障碍：痴呆为认知功能障碍的相关疾病，研究显示，ICU治疗与痴呆的发生呈正相关，具体机制可能与脑白质损伤相关。重症患者入ICU之前有认知功能障碍病史，在PICS中可能是影响认知功能的重要因素。
- 2.3 PICS中的精神心理障碍：抑郁、焦虑，创伤后应激障碍(PTSD)是PICS患者精神心理障碍的主要表现，通常与认知功能障碍、躯体活动障碍合并存在。
4. PICS的评估：
- 3.1 PICS问卷：PICS问卷（post-intensive care syndrome questionnaire, PICSQ）是由韩国学者Jeong等于2019年编制的自陈式问卷，该问卷是基于PICS概念框架设计的，包括PICS的生理、认知和心理三个维度。
- 3.2 健康老龄化保健检测量表—自评版：健康老龄化保健检测量表—自评版（the self-report version of the healthy aging brain care monitor, HABC-MSR）是由痴呆症专家组成的跨学科小组于2014年开发的，最初用于评估初级保健系统的老年人在认知、功能和心理方面的症状。
- 3.3 PICS生理障碍评估工具：ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness, ICU-AW）的诊断是临床使用一个标准化的神经系统检查，检查每个肢体近端、中端和远端肌肉群的力量。
- 3.4 PICS认知障碍评估工具：常用的有简易精神状态量表（mini-mental state examination, MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA)、重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery for assessment of neuropsychological status, RBANS)。
- 3.5 PICS心理障碍评估工具：医院焦虑抑郁量表（the hospital anxiety and depression scale, HADS)、创伤后应激障碍筛查量表-平民版（PTSD checklist-civilian, PCL-C)。
5. PICS的防治：
- 4.1 ABCDEFGH bundle：2012年，美国重症护理协会基于循证医学基础，提出ABCDE集束化镇痛镇静管理措施（ABCDE Bundle)，目的是使患者得到舒适、安全治疗的同时，减少谵妄的发生、加强躯体功能恢复一改善远期预后。
- 4.2 早期康复训练：在ICU患者血流动力学等指标表稳定后，全方位康复（肢体、认知、心理）有利于减少PICS的发生。
- 4.3 营养：营养治疗对于预防PICS至关重要，尤其是ICU-AW。
- 4.4 ICU环境的管理：ICU的患者会受到环境刺激，尤其是噪音和光线。
- 4.5 血糖管理：重症患者的血糖波动与远期认知功能损伤相关。
- 4.6 重症监护病房日记：重症监护病房日记由医生和患者家属填写，记录患者在ICU期间的状态，并记录患者的经历。
6. 总结：ICU后综合征包括ICU住院期间或ICU出院后发生的身体、认知和精神损害，以及ICU患者的长期预后。为了预防PICS，重要的是实施ABCDEFGH集束化管理和新的治疗策略，包括康复、日记、营养、护理和环境管理以改善预后。