第1个回答 2008-04-20
（乳腺癌专题）
乳腺癌概述
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。1986年上海市女性乳腺癌发病率为29．8/10万，为全部恶性肿瘤中的6．3％，占女性恶性肿瘤中的14．9％，是女性恶性肿瘤中的第一位。
乳腺癌的发病原因
乳腺癌大都发生在40～60岁，绝经期前后的妇女，病因尚未完全明了，但与下列因素有关：①内分泌因素已证实雌激素中雌酮与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系，孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制脑垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌，又有抑癌的作用。催乳素在乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第一胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者。②饮食与肥胖：影响组织内脂溶性雌激素的浓度，流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的死亡率之间有明显的关系，尤其在绝经后的妇女。③放射线照射以及乳汁因子与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高3～8倍。
乳腺癌的症状
乳腺癌最常见的第一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10～15％的肿块可能伴有疼痛，肿块发生于乳房外上象限较多，其它象限较少，质地较硬，边界不清，肿块逐步增大，侵犯柯柏韧带（连接腺体与皮肤间的纤维束）使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷（图21-5），即称为"酒窝征"。肿块侵犯乳管使之收缩可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈"桔皮状"（图21-6）。癌细胞沿淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节（图21-7）。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色，弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成"盔甲样"，可引起呼吸困难，皮肤破溃，形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。
有5～10％病人的第一症状是乳头溢液，有乳头糜烂或乳头回缩。少数病人在被发现原发灶之前已有腋淋巴结转移或其它全身性的血道转移。
癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。
锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障碍；肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。
乳腺癌如何诊断
诊 断
临床检查和诊断】乳腺是浅表的器官，易于检查，检查时置病人于坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。
（一）视诊
应仔细检查观察：①双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。②乳头位置有无内陷或抬高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。③乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝征。嘱患者两手高举过头，凹陷部位可能更明显。
（二）扪诊
由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀；曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质。
一般在平卧时较易检查，并与坐位时检查作比较。平卧时，肩部略抬高，检查外半侧时应将患者手上举过头，让乳腺组织平坦于胸壁；检查内半侧时手可置于身旁，用手指掌面平坦而轻柔地进行扪诊，不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织误为肿块。应先检查健侧，再检查患侧乳房。检查时应有顺序地扪诊乳腺的各个象限及向腋窝突出的乳腺尾部。再检查乳头部有无异常以及有无液体排出。检查动作要轻柔，以防止挤压而引起癌细胞的播散。最后检查腋窝、锁骨下、锁骨上区有无肿大淋巴结。
检查乳房肿块时要注意：①肿块的部位与质地，50％以上的乳腺肿瘤发生在乳腺的外上方；②肿块的形状与活动度；③肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指轻轻夹住肿瘤两侧稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有牵连；④肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连。病员先下垂两手，使皮肤松弛，检查肿瘤的活动度。然而嘱两手用力叉腰，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连；⑤有乳头排液时应注意排液的性质、色泽。如未明确扪及乳房内肿块时，应在乳晕旁按顺时钟方向仔细检查有无结节扪及或乳头排液。排液应作涂片细胞学检查；⑥检查腋淋巴结，检查者的右手前臂托着病员的右前臂，让其右手轻松地放在检查者的前臂上，这样可以完全松弛腋窝。然而检查者用左手检查患者右侧腋部，可以扪及腋窝的最高位淋巴结，然后自上而下检查胸大肌缘及肩胛下区的淋巴结。同法检查对侧腋淋巴结，如果们及肿大淋巴结时要注意其大小、数目、质地、活动度以及与周围组织粘连等情况；⑦检查锁骨上淋巴结，注意胸锁乳突肌外侧缘及颈后三角有无肿大淋巴结。
（三）其他辅助检查方法
与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率约为70～80％。临床检查腋窝淋巴结约有30％假阴性和30～40％假阳性，故尚需其他辅助诊断方法，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有：
1.乳腺X线摄片检查
有钼靶摄片和干板摄片两种，均适用于观察软组织的结构。恶性肿瘤的图象呈形态不规则、分叶和毛刺状的阴影，其密度较一般腺体的密度为高，肿块周围常有透明晕，肿块的大小常较临床触及的为小。30％的恶性病灶表现为成堆的细砂粒样的小钙化点。此外，位于乳晕下的肿块引起乳头内陷在X线片上可表现为漏斗征。X线片的表现有导管阴影增粗增多，血管影增粗、皮肤增厚等。
X线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查，使能发现早期病灶。
2．B型超声波检查
可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，而良性肿瘤常呈均匀实质改变。上海医科大学肿瘤医院应用超声波诊断乳腺恶性肿瘤的正确率达87％。超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较X线摄片为好，但对肿瘤直径在1cm以下时的鉴别能力较差。
3．热图象检查
热图象检查方法有红外线及液晶两种方法。恶性肿瘤细胞增殖块，代谢旺盛，其无氧酵解代谢所产生的热量较多，可透过皮下组织而传到皮肤表面，热图象就是利用这个温度差别来检查肿瘤的。如果肿瘤部位的温度较周围组织高出1.5℃以上时，则恶性的可能性较大。其正确率为60～70％，但假阳性率也较高。热图象检查结果与肿瘤的病理类型、部位等因素有关。目前不作为常规的检查方法。
4. 脱落细胞学检查
有乳头排液，可作涂片检查，一般用苏木伊红或巴氏染色。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可作印片细胞学检查。
不能明确肿瘤性质时，可用61/2或7号细针穿刺肿块，抽吸组织液，内含有细胞，可作涂片细胞学检查，其正确率可达85％左右。过去使用粗针抽吸可能引起肿瘤播散，而细针抽吸的播散机会不大，但对小于1cm的肿块，检查成功率较小。对临床诊断而需手术切除的肿块就不必作抽吸细胞学检查。
5．切除活组织检查
病理检查是最可靠的方法，其他检查不能代替。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊膜外麻醉下进行，避免局麻下手术，以减少肿瘤的播散，立即作冰冻切片检查。如果证实为恶性肿瘤，为了防止活检手术可能引起的播散，应及时施行根治性手术。
乳腺癌的病理
病 理
【临床分期】目前常用的临床分期是按1959年国际抗癌联盟建议，并于1978年经修改的TNM国际分期法。
T（原发肿瘤）
T1s原位癌、限于乳头的湿疹样癌
T0 乳房内未扪及肿瘤
Tx 肿瘤已被切除
T1肿瘤直接小于2cm
T1a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连
T1b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连
T2肿瘤最大直径大于2cm，但小于5cm。
T2a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。
T2b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。
T3肿瘤最大直径大于5cm，或肿瘤数为1个以上。
T3a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。
T3b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。
T4肿瘤不论大小，已直接侵犯胸壁或皮肤。
T4a肿瘤与胸壁（指前锯肌，肋间肌及肋骨）固定。
T4b皮肤水肿、浸润，溃疡（包括桔皮样改变或局限于同侧乳房范围的卫星结节）。
T4c包括T4a和T4b二类。
注：皮肤凹陷，粘连，乳头回缩除在T4b外，对T1、T2、T3中不影响分期。
N（区域淋巴结）
N0同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。
N1同侧腋窝扪及活动的淋巴结。
N1a估计淋巴结内无转移。
N1b估计淋巴结内有转移。
N2同侧腋淋巴结转移融合成团或与其它组织粘连。
N3同侧锁骨上、下淋巴结有转移或上肢水肿。
M（远处转移）
M0无远处转移
M1有远处转移（包括皮肤浸润超过同侧乳房）。
临床病期：
原位癌 指乳头湿疹样癌、非浸润性导管癌及小叶癌。
浸润癌 一期 T1a，1bN0-1aM0
二期 T2a，2bN0-1aM0
T1a，1bN1bM0
三期 T3和任何NM0
T4和任何NM0
任何T和N2-3M0
四期 任何T，任何N，M1
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乳腺癌专家 权威治疗
王玲香 肿瘤科主任、教授
53岁，我国著名肿瘤学家，从事肿瘤研究工作30余年，积累了丰富的辩证论治经验，先后发表《肺癌治疗概要》、《古今抗癌民间秘方探秘》等学术论文及著作，尤其擅长于肺癌、肝癌、胃肠癌、食道癌、贲门癌、淋巴瘤及妇科肿瘤的治疗，著名药方有“虎蛇消癌汤”、“代赭护肝汤”、“消肺平瘤丸”等一系列秘验方剂；》》》给专家留言本回答被网友采纳