一、什么是冠心病的介入治疗
通常所说的冠心病的介入治疗,在医学专业上称谓“经皮冠状动脉介入治疗(PCI)”,以下简称冠脉介入治疗。这包括经皮冠状动脉成型术(PTCA)、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成型术等技术。
国际上于1977年首先将经皮冠状动脉成型术(PTCA)应用于临床。我国在1984年开始进行第一例PTCA。20余年来,我国冠心病介入治疗技术得到了突飞猛进的发展,冠心病介入治疗技术由于简便、安全、无痛苦、住院时间短等优点,已经成为广大冠心病患者乐于接受的治疗技术。
PTCA技术是冠心病介入治疗的基本技术。这是指用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部位),将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位,然后充气加压,使球囊扩张,通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用,使狭窄血管腔扩张,减少血管狭窄的程度,增加冠脉血流量,改善局部心肌血液供应,从而使心肌缺血引起的各种症状如胸痛和/或胸闷减轻或消失,达到治疗的目的。
PTCA术后有少部分患者,因各种原因(血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等)使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄(称再狭窄),从而导致胸痛和/或胸闷症状可以再出现。为减少PTCA术后再狭窄及一些其他并发症的发生,在狭窄血管被扩张后,于被扩张的血管部位再放置一个支架(stent)。支架多是由合金制成的非常精细的呈网状管柱样形状。支架大小的选择,主要是根据狭窄病变血管段的直径及其狭窄病变的长度而决定的。这些年来,由于冠脉介入治疗的设备条件日趋改善,性能良好的新器材(如支架)等大量问世及医生操作技术水平的不断提高,对一些冠脉狭窄病变在允许的情况下,可不预先扩张狭窄病变段血管,而直接把支架放置到狭窄血管部位,即所谓的“直接支架”置入技术。需指出的是,支架植入术后,仍有少数患者在支架植入部位发生再狭窄(支架内狭窄)。为此,近些年来研制出一种减少支架植入术后再狭窄发生率的所谓“药物涂层支架”。该类支架的表面涂有一种特殊药物,可防止或减少支架内再狭窄的发生。“药物涂层支架”虽然价格比较昂贵,但由于临床上取得较为满意的效果,而且方法较为简便、安全,患者也乐于接受。
二、哪些患者适宜于冠心病的介入治疗
在冠心病介入治疗中,往往涉及到“急性冠脉综合征”(简称ACS)这一概念。临床上把不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死和有Q波心肌梗死合称为“急性冠脉综合征”。这是因为它们共同具有发病急骤、病情危重、且有相同的病理基础(冠状动脉内不稳定斑块破裂并血栓形成)。简单的说,“急性冠脉综合征”是冠心病介入治疗的适应症。但由于每位患者的具体情况不同,还要有所区分和选择。现就临床上常见的冠心病介入治疗的适应症作简要介绍:
1、各种类型的不稳定心绞痛患者:该类患者临床上有中度或重度心绞痛发作,工作及生活受限制,特别是安静状态下或夜间也常发作,药物治疗效果不好。
2、急性心肌梗死患者:急性心肌梗死是一种起病急骤、病情变化多端而且需要及时、正确处理的急症。急性心肌梗死是否需要作介入治疗,除取决于患者的病情以外,还要根据发病的时间、就诊医院的设备条件和开展冠心病介入治疗技术水平情况而决定。下面几种情况可供作介入治疗参考。
(1)发病(发生胸痛后)6～12小时以内的急性心肌梗死患者。这个“时间窗口”很重要,一般认为这个“时间窗口”内作所谓的“急诊冠心病介入治疗”(可直接作PCI),可把已闭塞的冠状动脉“打通”,恢复其缺血、损伤心肌的血液供应,抢救濒临坏死的缺血损伤心肌,限制梗死面积,从而对稳定病情、减少并发症和改善预后都起到很好的作用。很多研究报告表明,急性心肌梗死患者的急诊PCI治疗,其疗效显著好于通常所用的“静脉溶栓疗法”。特别需要指出的是,对于有些心肌梗死面积较大,尤其合并心源性休克的危重患者,为了抢救患者的生命,在具备各种条件的情况下,也是进行急诊冠心病介入治疗的适应症。
(2)急性心肌梗死“溶栓疗法”失败的患者。该类患者由于“溶栓疗法”失败(或者说不成功),因此仍有明显胸痛或有反复的心肌缺血表现(如心电图显示抬高的ST段无显著回落,心功状态不好甚至有心源性休克等),提示闭塞的血管未通或者有再梗死发生。对此类患者可进行所谓的“补救性PCI”治疗(溶栓失败后48～72小时可常规进行)。
(3)急性期后的急性心肌梗死患者。这类患者多指急性心肌梗死发病后2周～1个月甚至是3个月之内的患者。如果在这一时期内经冠状动脉造影显示梗死区相关动脉闭塞或严重狭窄,特别是有心肌缺血相关征像者,进行PCI治疗对于预防梗死区扩张与膨胀、心室重塑和恶性心律失常的发生都是有益的,这也有利于改善急性心肌梗死患者的长期预后。
(4)作过PCI治疗或冠状动脉搭桥的患者,如果出现再狭窄病变,临床上就会有相应的表现,对此类患者也可进行PCI治疗。
三、冠心病介入治疗应注意哪些事项
1、作冠心病介入治疗前,必须先做冠状动脉造影。所谓“冠状动脉造影”是指应用心导管技术,把造影导管放置到冠状动脉开口部位,再把造影剂直接注入到冠状动脉内,从而非常清楚地显示(通过电影技术)冠状动脉狭窄的部位、程度、性质等方面的情况。根据这些情况再选择治疗的方法(药物治疗、冠脉介入治疗或是外科冠脉搭桥治疗)。目前,冠状动脉造影是诊断冠心病的可靠方法,以往称为诊断冠心病的“金标准”。
2、作冠心病介入治疗前,均应按照医生的要求服一些必要的药物。如抗小板药物(常用阿斯匹林、氯吡格雷等)、抗心绞痛药物(如硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂等),其目的是稳定病情,减少或避免术中和/或术后缺血性并发症,增加冠脉介入治疗的安全性。
3、冠心病介入治疗后,特别是植入冠脉支架的患者,应长期服用抗血小板药物,以预防再狭窄的发生(这点十分重要，其中抗血小板药物阿司匹林、波立维只要没有禁忌至少服用12个月，有条件的可考虑适当延长联合使用的时间。阿司匹林通常需要终身服用)。此外,一些其他药物如他汀类降脂药等也是十分重要的必备药物之一。还要根据医生的要求是否服用或怎样服用抗心绞痛之类的药物。
4、冠心病介入治疗后,加强术后的随访工作,也十分重要。
(1)加强冠心病危险因素的控制,包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、规律锻炼、体重不要超重,特别要注意合理使用调整血脂药物,严格控制血脂水平。除非患者不能耐受,阿斯匹林、他汀类调脂药物及ACEI类药物应长期服用。
(2)定期进行门诊随访,及时发现和处理药物的毒副作用和心肌缺血症状的复发。此外,还要严密观察有无心律失常和心功能的状况。对于冠心病介入治疗的病情危重患者,或介入治疗后有较严重异常临床情况者,必要的时候建议作冠状动脉造影复查,以便发现问题,及时处理。