如何预防VAP

Question

如题所述

Answer 1

那么，VAP应该如何预防呢？如果我们把VAP的预防做得更好，不让我们的机械通气病人发生VAP，那么我们将会使得我们的病人更好。因为坦率的讲，没有哪一个抗生素是好的，每一个抗生素对我们任何一个病人都会有各种不一样的伤害，那么我们不用任何的抗生素对病人是最好的，但是前提是我们的病人没有感染。
那么回过头来说我的话，我的话是怎么来预防VAP？这张图告诉我们发生VAP有这么这么多的因素，而这些因素都是在我们日常工作中，每时每刻都会发生的。比如说我们的手卫生的问题，你摸病人之前，你是否洗手了，摸完了以后，你是否又洗手了，那么你是不是戴着手套摸的病人，等等等等这些因素。第二个方面，刚才我们的杜斌教授提到了宿主防御反应的问题，我们的大夫是不是在有可能获得感染的这么一部分病人，我们有关注到他的免疫状态的调整。还有我们抗生素是不是滥用了，导致了一些本不该发生的感染，却在我们病人身上发生了，等等等等这些。还有在我们ICU环境中，我们给予了病人多少的机会来获得这些感染。比如说我们的病人的咳嗽反射你是否保护好了，痰是否及时吸净了，等等等等。
所以这么多因素我们怎么来办？每天别看我们的病人静静躺在那儿，其实他无时无刻不在受这些因素的影响。总之要理一个头绪的话，我们要把它分成一二三。第一个，病原菌从哪儿来？怎么来侵入到我们的肌体里面。如果我们知道这个，我们可能采取一些相关的措施才能有效的把这些病原菌隔离在我们病人肺以外，不是吗？先看这个病原菌是什么？那么这项研究告诉我们，至少有接近80%的病原菌和我们口腔里面定植的这些病原微生物是一致的，那怎么办？我们把我们的口腔病原菌不让它进入到我们的肺里不就可以了吗？我们做好我们的口腔护理，我们把床头抬高点儿，不让食道反流，更多反流进入到我们的气道里面，或者我们给予镇静镇痛做好点儿，让他不会有更剧烈的一些呛咳反射，因为呛咳反射太好的话，呛咳以后，会把泡囊上面的分泌物带到我们的肺里面去的。过程当然不行，它没有呛咳反射，当然也不能有效的把痰液排出来。所以镇静镇痛，与VAP的发生，也有一个非常艺术的关系。那么这三个方面的因素，可能是我们防止病人细菌进入到肺里面的第一关。我们来看看我们医生和护士做了哪些工作。
那么这项研究告诉我们，只要去每天给我们的病人认真刷牙，就有可能有效的预防VAP的发生。这是Chest杂志上护士做的一个研究，尽管这个研究的XX正在讲怎么来写SCI,我们的护士做了一个病人刷牙，结果就发到Chest四点几分，尽管这个杂志分还不算那么高的文章，很好了。但是我们的护士在怎么做？我们来看看，这是刷牙的频率，也就是做口腔护理的频率。每四个小时做一次的，只有16%。那么每八到十二个小时，一天做两次到三次的，有50%。很少做的，占了23%。完全没有做的，或者是只有护士长责令我去做的，10%。怎么办？我们的护士们真正认真干了自己的活儿吗？她们为什么不干？那么，因为我们老师们说，我们可以ICU的防止口腔的误吸，我们能够令ICU的医生去设定这么一个医嘱，让他去做声门下的吸引，持续声门下的吸引，有研究就告诉我们会使得VAP发生率降低。
但是问题是，你们在临床工作当中，有多少老师给你们下了这样的医嘱？没有。所以我们的大夫不去关注，我们的护士不去执行，所以这样一个机会，就让我们的细菌抓住了，它就会从口腔里面到了肺里面。我们说你们这么懒，没关系，把床头抬高点儿，不用你每天想到去给病人刷牙，行不行？行。
这项研究也告诉我们，如果床头有效抬高的话，比仰卧的VAP的发生明显的降低，问题是我们每天的床头抬高了吗？去年我们做了一个全国的有关VAP预防的全国的调查，很遗憾告诉大家的是，我们床头抬高很不理想，尤其是刚开始调研的初期，大部分的床头都是在20度以下，当然后来有所提高了。这样的故事不仅仅发生在我们发展中国家，即使在美国在做平行对照研究中，也会发生同样的情况。
他们这项研究本来想做到，如果我们把床头抬高30度的话，是不是能够有效降低VAP的发生？结果是否定的。那么，进行进一步的分析会发现，从研究的第一天到第七天，床头的抬高在逐步下降，平均床头抬高的角度，根本没有达到大于30度这个角度。所以说医生护士执行不下去，这是一个非常重要的问题。这是我们调查的结果，我们会发现每天床头抬高30度，我们检查四次的话，至少一次都没有达到的话，占了将近60%的病人都是这么一个结果。所以它的VAP发生率非常高。如果我们的病人，被床头抬高了至少三次以上的话，我们看仅仅不到6%的病人是满足这么一个要求，而我们VAP发生率也是显著降低了。这个研究当然还没有发表，告诉我们床头抬高与VAP发生是有关系。但是我们实在是做得太不好了。我们说你床头抬高不好，那么我们不让病人有太多的前科，或者不让病人有太深的一些镇静，这也可能有效保护病人，能够减少VAP的发生。
很遗憾的是，这个也是我们06年一项调查，发表在杂志上面。我们会发现，将近有40%的病人，在ICU机械通气过程中，根本没有给任何的镇静，这个让我们的病人呛咳起来那还得了，每呛咳一次都有不同程度的气囊上的分泌物一定会进到肺里面去，这样不会产生VAP才怪。所以这个也是我们面临的做得不好的情况。昨天一个老师告诉我们有很多的，2008年的时候，有一些研究告诉我们说，如果我们给予良好的镇静镇痛的话，或者说我们浅镇静的状态下的话，那么气管插管的拔管率会增多，病人会自己把管拔掉。但是很惊奇的发现，拔完管的病人再插的情况并不增多，说明什么？我们平时给病人镇静深了，没有及时的调整我们的镇静的状态，使得镇静机械通气时间被我们大夫延长了，病人本来该拔管了，你不去拔管，而这种机械时间的延长，一定与VAP的发生是有密切关系的。我们也知道，VAP的发生，在机械通气四到七天最高峰的状态，当然后面可能会好点儿，但是也是一个非常重要的高风险因素。前面从各种途径，会导致了我们VAP从这些门户，从最初期的气管插管开口的这个地方进入到我们的肺里面，我们没把握好，我们没有把泡囊弄瓷实了，我们没有把牙齿刷干净了，我们没把病人的反射控制在一个恰当的水平，没有把机械通气控制在他应该需要的程度，所以它的VAP会发生了。看样子很多工作是我们护士在做，其实这个责任、思想在谁，在杜斌，在我，在我们毛文强教授，在我们所有的大夫手下。