xx医院血液透析协议书
患者姓名
性别
年龄
岁
科 床
病历号
诊断
1. 血液透析治疗目的：
对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；行肾移植患者，可为其创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。
2. 血液透析可能发生的情况和准备采取的对策
1）血液透析过程中可能发生如下急性合并症：低血压、肌肉痉挛、失明、气栓、漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和
管路凝血，另外，血液透析可能会加重原有的感染。
2) 各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。
3) 由于患者的抵抗力下降，发生血源传播性疾病(例如乙肝、丙肝等)的机会明显高于普通人群。
上述情况有的后果很严重，甚至威胁生命，当发生合并症后，医院保证给患者以积极的治疗或抢救，治疗或抢救所有费用均由患者负担。如同意，请签字。
肾内科医师： 日期： 年 月 日
3． 患者意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意进入血液透析治疗并自愿配合医护人员进行必要的相关医疗行为。
患者签字： 日期： 年 月 日
4． 家属(或法定代理人)意见
我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我同意患者进入血液透析治疗。因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字．并承担一切与此相关的法律责任。
家属(或法定代理人)签字： 与患者的关系：
日期： 年 月 日
5． 便于与患者和家属联系的方式
由于慢性肾衰竭血液透析是一种终生治疗，为了便于与患者和家属联系请详细填写如下内容：
患者电话：
患者住址和邮政编码：
患者工作单位：
家属电话：
家属住址和邮政编码：
家属工作单位： ‘
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