一、填表说明:
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、 填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、 如填写内容较多,可另加附页。
二、《医师变更执业注册申请审核表》(模板)
姓 名:
医 师 资 格 级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
扩展资料:
变更注册所需材料:
1.《医师变更执业注册申请审核表》
2.本人《医师执业证书》原件
3.原单位所在的卫生厅(局)出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。
4.外省人员变更,需交二寸照片一张。
5.变更注册费及资料费20元/人。
参考资料: