医师执业注册申请审核表 姓 名： 张 某 医师资格 级别：
执业助理医师 类别： 临 床 医师
资格证书编码： 123 医师执业证书编码： 填表时间： 2007 年 08 月 08 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历
阿拉伯数字填写。5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或
公共卫生。7.学历应填写与申请类别相应的最高学历。8.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师
职业分类填写。10.取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的职称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11.如填写内容较多，可另加附页。
姓 名张某性 别男照 片出生年月19770808民 族汉学 历本科所学系、专业临床家庭地址及
邮政编码南谯路123号
专业技术职务任职资格执业助理医师身份证号码34230119770808103申请执业机构名称及登记号滁州市第一人民医院申请执业机构地址北大街1号邮 政编 码239000申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间2006年8月8日获得执业医师资格的时间无何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无
个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人20060909迄今滁州市第一人民医院医师李某 身体和健康状况健康业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果滁州市第一人民医院培训时间 20070303考核结果 合格其他要说明的问题无 申请人签字： 张某 2007年 08 月 08 日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 培训时间 20070303-20070402合 格 印 章负责人： 2007 年 08 月 08 日执业机构意见 级别：执业助理医师 类别：临床 拟聘用科目：内科 印 章负责人： 王某 2007 年 08 月 08 日执业机构上级主管部门审批意见 级别：执业助理医师 类别：临床 拟聘用的科目：内科 印 章负责人： 年 月 日
卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日