此期是心血管疾病康复治疗的重点，前二期的康复治疗使患者的日常生活能力有了不同程度的提高，为此期康复奠定了基础此期强调，在运动处方的指导下，按靶心率或靶METs进行有氧训练这方面的内容将在心血管疾病的运动疗法中重点介绍这里主要是介绍作业治疗方法，它是Ⅱ期作业治疗的继续，强调模拟实际生活和工作活动的训练，使患者尽快适应日常生活活动和工作活动的需要在帮助患者提高日常活动能力的过程中，治疗师需了解各种日常活动的能量消耗，根据患者的心功能状态和活动能力，恰当安排符合患者需要的作业活动，使其逐渐达到各项活动自理，同时保证各项活动的安全，防止疾病的复发
(一)实际日常活动能力训练和自理
根据患者情况，逐渐从轻度活动向重度活动过渡，最后恢复正常功能活动，达到日常活动自理，其中包括自我照料和家务料理
1.自我照料
每个人对自我清洁卫生的要求和标准各不相同，应根据患者的愿望和目标决定确定治疗训练的内容和程度维持良好的个人外观，可以提高自我形象和自尊，促进活动能力的提高自我照料内容主要包括:
(1)洗脸:取坐位洗脸可以减少患者的不安和用力程度，用支架把脸盆放在床边，或在洗漱池旁放置高脚凳等，帮助患者坐位洗脸
(2)洗澡:消耗的能量较大，需要患者有一定的力量平衡协调和耐受温度的能力浴室的温度应避免过高，鼓励患者自己洗澡和穿脱衣服，如果浴室里有椅凳，让患者取坐位洗澡穿衣则更好泡沫浴或液皂浴以及穿浴袍，可以节省患者体力洗澡遇到的最大问题是浴缸内外转移，可以采用电动升降椅(图13-4-1)，帮助患者进行浴缸(或坐厕)，必要时对浴缸进行改建，如浴缸内安装有扶手的座椅坐板和防滑垫便于洗澡，或不用浴缸，让患者在坐位下淋浴，没有洗澡条件或自己洗澡困难者可以请求帮助
(3)头发护理:建议患者选择一种便于清洗和护理的发型，必要时请理发师上门服务，还可以把它作为一项社交活动
(4)穿衣:尽量鼓励患者自己穿衣，选择的衣物要温暖轻便容易穿脱，如用穿毛衣取代穿马甲衬衣和套头衫取坐位穿衣可以节省体力，如果患者穿衣过程费力耗时则需要帮助
图13-4-1图13-4-2
2.家务劳动
患者应根据自己的体力对家务活动进行调整，合理安排和计划，节省体力，减少能量消耗例如厨房工作繁琐耗时，有许多活动需多次重复，应对厨房进行合理设计和布局，厨房常用用具和物品尽量放在容易获取的地方，减少过多弯腰下蹲转身合适的取物高度在0.6~1.4m之间(图13-4-2)常用的用具物品尽量归放在一起，减少在厨房内的来回走动(图13-4-3)例如，在厨房内按顺序依次为水池，水池左边放置冰箱，冰箱上可以放水壶和茶具，右边为饭菜准备区，旁边为炉灶，炉灶旁边是烹饪调料和碗筷等物具储存柜，厨灶对面是餐桌患者在厨房做事时，可以坐在可移动的高脚凳上，以易于移动和避免长时间站立，尽量使用省力省时的加工用具，如食物加工器微波炉烤箱电饭煲等备足充分的食物成品和半成品(罐头冷冻食品方便面等)，便于随时食用外出购物应事先计划，尽量就近购物，也可在锻炼和上班途中购物，购物时用推车减少负重电话网上购物或请家政公司帮助送物上门，可以大大减少患者的体力消耗尽量选择容易烫洗烘干的衣物，集中在一起用洗衣机烘干机处理，对一些沉重难洗的衣物，可以送洗衣店或请专人帮忙房间清洁如洗碗铺床布置房间拖地厨具清洁浴缸清洁等，不要集中在一起进行，那样容易使患者疲劳，应分多次在不同时间进行根据自己的能力参与户外庭院整理，包括在院内清扫锄草养花等，不要消耗过多体力，仅作为精神调节，不引起疲劳为宜
图13-4-3患者厨房内行走途径和频率
3.移动
对于心血管疾病患者，移动能力的恢复程度取决于患者心功能，有些患者可以恢复到患病前的移动能力对于心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者，移动能力受到不同程度的影响，甚至床椅转移走几步路爬坡和上楼梯都会感到费力因此，可以在房间厨房厕所装置扶手，便于患者移动，借助轮椅可以减少患者步行时体力的消耗和心脏负荷的增加，用坐车或电动车取代行走和骑车根据作业活动中的能量消耗(表13-4-4)，决定患者步行的速度距离和上下楼梯的多少，以保证患者移动的安全性至于如何提高患者的移动能力，主要通过运动疗法有氧训练实现(二)恢复正常的活动功能
需要达到的运动能力为4~6METs，活动强度为40%~50%最大心率，主观劳累程度不超过13~15性生活活动强度在5METs左右1.恢复性功能活动
与一些心脏病患者讨论有关性欲和性能力丧失的话题会使他们难堪，甚至会产生焦虑和恐惧，治疗师需要小心谨慎地采取对策使患者消除恐惧和不安而感到舒适一般而言，性生活中身体用力的程度相当于上二层楼台阶恢复性生活的时间在心肌梗塞或手术4周以后，这时患者需具备上二层楼梯的能力性生活的舒适对患者是主要的，首先要避免过度等长用力的体位，身体的密切接触和抚摸有利于患者建立性生活的自信利尿剂和β受体阻滞剂会妨碍性活动的恢复，患者需及时找医生进行药物的调整和观察
2.恢复驾车能力
心肌梗死或心脏手术后至少1个月才能恢复驾车能力，推荐在轻松安全的车道上开车，避开闹市和交通高峰期，避免赛车凭医生驾车许可证明到保险公司保险如果身体恢复不完全，或驾车行驶中出现心绞痛最好不要开车以往从事专业驾车的心梗患者应调换新的工作
3.度假和旅行
度假有利于患者的恢复，但需要选择好合适的地点和度假的方式
度假地带高度应低于海拔2000m，以避免高原过度换气和生理反应，气候不能太冷太热注意适量饮酒患者适合乘火车或客车旅行，避免长距离旅行引起的疲劳，避免乘夜车可以乘飞机旅行，但不要搞得太紧张引起过度换气旅行前做好周密的计划，保证在不消耗过多体力，有宽裕的时间轻松的心情下旅行如果心肌梗死患者在8周内乘飞机，需要出示医师证明，机组人员应尽量给患者提供各种方便和代步工具(轮椅等)，患者要进行旅行保险
4.恢复娱乐和体育活动
选择合适的娱乐和体育活动，有利于患者的健康复原，提高患者的体力和移动能力步行是适合心血管疾病患者的理想运动，步行距离因人而异，目的是增加行走距离，改善体力，并不强调速度运动中不应产生疲劳，一般采取人体最大活动量的60%~70%(可以通过症状来限制)进行运动，使患者有足够潜力应付紧急情况患者遇到情绪不好疲倦或恶劣气候时，应减少活动量甚至停留在家饭后不宜运动，寒冷季节外出运动注意保暖和头面部防寒，戴上围巾和手套运动前做好准备活动，心梗患者的运动可以用脉搏监控，即220-(年龄+40)，所得数为运动中达到的心率，又称“靶心率”运动中需维持靶心率至少20分钟，坚持每周3次患者应定期接受医师评测，通过心电运动平板或功率车试验，判断患者采用的靶心率是否安全有效而不引起心肌缺血避免使左室压力突然增高，或需要等长用力的娱乐活动和运动骤冷骤热的活动不提倡桑拿浴会突然增加心率不可取近年来，冠心病患者的活动计划应以患者的临床情况(包括危险因素年龄和功能状态)为基础，制定个体化运动方案(表13-4-7)，帮助患者提高运动能力
表13-4-7根据患者的特点制定活动方案
(三)就业能力训练
就业使患者有机会接触社会，具有地位自尊经济收入和工作带来的满足感治疗师根据患者的身体状况和工作需要，对患者工作能力心理状态和时间需求进行分析与评估，提供给患者选择工作的建议，可能维持原来的工作，但工作强度要降低，从全天改为半天工作如果原有的工作不适合患者，可以做适当调整或换新工作，再不行可以在家工作或提前退休
患者就业前可采取的治疗方案为:①持续站立位上肢及手的简单活动②间断性一定节律的弯腰伸臂③身体固定持续站立，上肢不同方向不同高度的活动
此外，将作业活动分为轻度活动和重度活动，常见的轻度活动有:①室内单臂提篮步行2圈(第二圈换手)，共55m②双手捧物步行55m，并将物体放在地上再拿起，反复4次
③桌上左右反复移动重物④桌上地上反复交替⑤上下台阶重度活动有:①单臂提篮并上下楼梯②将重物在搁架内上下移动例如，某人的职业为洗碗工人，他的工作情况是每天清洗集中堆积的盘子2小时(持续站立手的低强度活动)，一般性擦桌拖地收拾桌椅等清洁工作2小时(间断性的弯腰伸臂)，洗盘子3小时(持续站立位频繁拿起和堆积5~10磅的餐具至规定的位置)患者要完成这些工作，需要从轻度活动逐渐过渡到重度活动
这些模拟的活动动作，不仅帮助治疗师掌握活动时的心血管反应，有效地控制活动强度，而且在安全保证的前提下活动，有助于患者早日恢复工作体力和耐力
(四)心理和情绪的调整
治疗师要帮助患者及其家人度过这段时期，启发他们把自己的顾虑和担心说出来，倾听他们的表述，解决他们提出的各种问题，帮助他们正视自己的疾病，加强患者和家人之间的相互沟通和理解鼓励患者参加各种社交活动，取得亲戚朋友的理解和支持医院和社会上可以开设心血管疾病心理咨询服务部性生活咨询门诊心血管疾病患者俱乐部和自助组织家政服务中心等，充当调整医院家庭社会之间相互关系的桥梁患者可以从中获取资料建议和帮助
(五)生活方式和个人习惯的调整
作业治疗的目的就是要帮助患者尽可能地恢复和保持他原来的生活方式(如工作习惯社交和娱乐)患者患病后活动能力可能受到不同程度的限制，治疗师要帮助患者适应，对生活方式做适当的调整个人的爱好和习惯也要根据患病后身体的功能状况做相应调整，如种花欣赏音乐跳舞养宠物运动散步绘画旅游等选择用力强度少，应激程度低，安全可靠的活动，不增加心血管负担如爱好打保龄球乒乓球的患者可改为坐位下进行从庭院种花改为种盆景，喜欢音乐可以从自己弹乐器改为欣赏音乐
长距离散步中间要安排休息，外出旅游需要有陪伴，为了节省体力可以轮椅代步
(六)能量保存技术
能量保存技术涉及各种活动，如让患者坐高脚椅在厨房烧饭或熨烫衣服，在室内用推车(属于等张活动)运送物品取代托盘取物(属于等长收缩)，沐浴椅可以减轻站位沐浴时患者的心血管反应过头顶的上肢活动易产生较强的心血管反应洗澡时的水温室温不宜高，时间不要长鼓励患者在洗衣铺床购物等活动中得到帮助，但给予帮助的量要恰当，既要节约能量又要避免过度依赖，让患者在非应激状态下逐渐恢复活动能力合理的时间安排是能量节约技术的主要方法之一，能使患者充分安排活动，而不引起疲劳和能量过多消耗
制定每周和每天合理的活动和休息时间表，定期进行调整，可以逐渐增强患者的活动耐力和精力下面是一天的时间安排表(表13-4-8)
表13-4-8能量节约技术时间安排表
(七)患者及家属的教育
教育包括日常生活的指导和健康教育等内容健康教育的具体内容包括:康复的目的方法，疾病的相关因素，如何进行脉搏监测，生活中的注意事项，应急情况的处理，日常生活包括衣食住行方面的指导，纠正不良生活方式，改变不适当的饮食习惯以及康复治疗的价值等
健康教育可使患者及其家人了解疾病的一般知识，获得有关如何处理症状实施治疗(如放松技术)和防治心脏疾病危险因子的有关资料，解答他们提出的各种问题，帮助患者延缓病程，减少疾病复发的机会同时增强患者的治疗信心，在家属的积极配合下发挥相应体能最大水平，减少对他人的依赖，实现日常生活的独立，获得较高的生活质量并指导患者控制体重，培养良好的饮食习惯，合理营养，戒烟酒，合理及有规律地安排生活学习和工作，适当进行有氧健身活动，消除紧张心理，以乐观的态度对待周围事物，定期到医院接受体格检查，学会自我监测血压，指导患者不要盲目求医用药
对于已患冠心病的患者，早期应注意控制病情的发展，积极参加康复治疗，与医护人员共同努力，战胜病魔，医务人员要帮助患者决定哪些活动可以继续，哪些必须放弃对于那些工作忙碌的患者，让他减少活动量是十分困难的，治疗师需要与患者坦诚相论，说明其利害关系，得到患者积极的合作教育应贯穿康复治疗的始终，不仅面对患者，家人也是教育的对象
此期应注意遵循个体化原则循序渐进原则持之以恒原则兴趣性原则和全面性原则患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正治疗方案，避免过度疲劳药物治疗发生变化时，要注意相应地调整活动方案活动时如发现上身不适(包括胸臂颈或下颌的酸痛烧灼感缩窄感或胀痛)无力气短骨关节不适(关节痛或背痛)等症状，应停止活动，及时就医
高血压心衰的作业治疗主要集中在Ⅱ~Ⅲ期高血压的康复治疗以运动疗法为主(有氧训练放松训练医疗体操)，需要强调的是，高血压的作业治疗应在轻松舒缓的环境中进行，活动内容的设计应避免大强度静力性活动采用小强度较长时间大肌群的动力性活动(等张活动)，活动量采用40%~60%的最大心率，活动时间30~60分钟
在对患者的健康教育中，应加强患者对应激的认识，注意自我情绪和心态的调节，改变日常不良行为方式，逐步学会适当的应激处理技术(学习各种放松技术)，避免过分的情绪激动运动训练和心理应激治疗均可以显著提高患者承受外界应激的能力，从而提高患者的社会适应能力和生活质量此外，还要加强对高血压其他危险因素的控制，吸烟可以增加血管紧张度，增高血压，因此，戒烟也是行为纠正的内容心衰患者由于心脏的储备功能差，治疗中强调运动强度的增加应小量缓慢，治疗过程应包括间隙休息一次治疗的时间应由5~10分钟开始，并按每次1~2分钟的进度增加，直到30~40分钟避免出现呼吸困难气喘和疲劳